Cancer de la vessie

RAPPELS FONDAMENTAUX

La vessie se situe en avant du rectum et des vésicules séminales chez l’homme, en avant du vagin et du col utérin chez la femme. Sa paroi est constituée de trois couches : une superficielle (l’adventice, recouverte par endroit de péritoine), une moyenne (musculaire lisse : le détrusor) et une profonde (la muqueuse, avec un épithélium transitionnel ou urothélium).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Sex-ratio - 2.7 hommes pour une femme.

Âge au moment du diagnostic - Il se situe entre 55 et 70 ans dans la population générale (âge moyen du diagnostic : 65 ans). Toutefois, les personnes exposées à certains toxiques peuvent être atteintes plus précocement (entre 35 et 45 ans).

ÉTIOLOGIES

Tabagisme - Le tabagisme multiplie par 4 le risque de voir se développer un cancer de la vessie par action des alpha- et bêta-naphthylamines sécrétées dans les urines. Le tabac est associé au cancer vésical dans 50% des cas chez l'homme, 31% des cas chez la femme. Après arrêt total du tabagisme, le risque persiste environ une dizaine d'années.

Toxiques industriels - De nombreuses professions exposant le sujet à des toxiques peuvent favoriser la survenue de la maladie (industries chimiques, teintures, pétrole, plastiques, cuirs, imprimerie, ramonage). Les substances cancérigènes sont essentiellement le benzidine, la bêta-naphthylamine et le 4-amino-biphényle. Le délai d'apparition de la tumeur après début de l'exposition est passablement long (de 10 à 25 ans).

Irritation vésicale - L'irritation vésicale chronique peut être cause de cancer de la vessie : sondes, lithiases vésicales, infections chroniques. Le cancer est alors de type épidermoïde et non pas de type transitionnel.

Alimentation - On évoque un effet favorisant de la consommation des graisses, alors que la vitamine A aurait un certain effet protecteur.

Autres - La radiothérapie et la chimiothérapie (principalement par cyclophosphamide, qui multiplie le risque par 9), ainsi que la bilharziose urogénitale (qui donne le plus souvent un carcinome de type épidermoïde) sont également des facteurs de risque reconnus.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer de la vessie est le plus souvent un carcinome transitionnel (90%), plus rarement un carcinome épidermoïde (moins de 10%) ou un adénocarcinome (2%).

Lors du diagnostic, 85% des tumeurs sont localisées et 15% sont déjà métastatiques, les métastases apparaissant sur le péritoine, les os, le foie, le cerveau ou la peau. La classification TNM des cancers de la vessie figure dans le tableau ci-dessous, mais d'une manière générale, les tumeurs sont dites de haut grade dès qu'elles atteignent la musculeuse vésicale.

DIAGNOSTIC

Signes cliniques - L'hématurie (micro- ou macroscopique) est présente dans plus de 90% des cas. Les autres signes urinaires observables sont la pyurie, la dysurie, la pollakiurie ou les brûlures mictionnelles. Des douleurs pelviennes (extension tumorale) ou osseuses (métastases) peuvent émailler l'évolution de la maladie.

Signes biologiques - L'hématurie microscopique ne peut être diagnostiquée que par examen des urines. La recherche de cellules tumorales dans les urines peut être utile au diagnostic, mais on n'en trouve que dans environ 40% des cancers de vessie : l'absence de cellules tumorales dans les urines n'est donc en aucun cas un argument pour éliminer le diagnostic.

Examens complémentaires - Ils incluent une urographie (radiographie des voies urinaires) intraveineuse (une image lacunaire à la cystographie (Radiographie de la vessie simple d'une substance opaque aux rayons X) évoque un cancer de la vessie), une cystoscopie transuréthrale (Examen de la vessie à l'aide d'un cystoscope (instrument qui permet, après cathétérisme de l'uretère, de regarder dans la vessie en éclairant sa cavité)) avec biopsie pour la confirmation du diagnostic et plusieurs examens d'imagerie pour le bilan d'extension (tomodensitométrie, échographie, imagerie par résonance magnétique, radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse).

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Chirurgie - Elle s'impose dès que le muscle vésical est infiltré par la tumeur. Plusieurs options sont possibles :

• chirurgie endoscopique transuréthrale : soit résection, soit traitement au laser. La chirurgie endoscopique présente l'inconvénient de s'accompagner de récidives dans 50% des cas, imposant un suivi postchirurgical régulier (cytologie urinaire et cystoscopie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis une fois par an);
• chirurgie par laparotomie : soit cystectomie partielle (c'est-à-dire tumorectomie (Ablation chirurgicale limitée à une tumeur, et non étendue à l'organe entier) avec marge de 3 cm, malheureusement praticable que dans 5 à 10% des cas), soit cystectomie radicale. Celle-ci implique chez l'homme l'ablation de la vessie, du tissu adipeux et du péritoine périvésical, de la prostate, de l'urèthre prostatique, des vésicules séminales et des canaux déférents. Chez la femme, l'intervention retire la vessie, le tissu adipeux et le péritoine périvésical, l'utérus et son col, les trompes utérines, les ovaires, l'urèthre et la voûte vaginale antérieure. La cystectomie radicale impose bien entendu une dérivation des urines (soit par conduit iléal, soit par dérivation continente, soit par remplacement vésical orthotopique (Qui est situé à sa place normale) lorsque l'urèthre est intact).

Radiothérapie - Elle est habituellement réservée aux patients inopérables et s'accompagne de récidives locales dans 30 à 70% des cas.

Chimiothérapie - Elle peut se faire par voie générale (en cas de métastases) ou par voie locale (instillations répétées directement dans la vessie : BCG, doxorubicine, mitomycine C).

Indications - Une tumeur superficielle est traitée par résection endoscopique, associée ou non à une chimiothérapie intravésicale. Une tumeur infiltrant la couche musculeuse de la vessie impose la cystectomie. Une tumeur avec métastases ne peut bénéficier que de chimiothérapie. Les TS5 pour les tumeurs T2A et au-delà sont résumés dans le tableau ci-dessous :

EN RÉSUMÉ

Sauf en situation d'intoxication professionnelle, le cancer de la vessie atteint surtout l'homme aux alentours de 65 ans. C'est le plus souvent un carcinome transitionnel (le carcinome épidermoïde étant plus fréquent en cas d'irritation vésicale chronique ou de bilharziose urogénitale), l'atteinte de la musculeuse vésicale caractérisant une tumeur de haut grade. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme (alpha- et bêta-naphthylamine), certains toxiques industriels (benzidine, bêta-naphthylamine, 4-amino-biphényle), l'irritation vésicale chronique, ainsi que la radiothérapie ou la chimiothérapie par cyclophosphamide. L'hématurie (micro- ou macroscopique) domine le tableau clinique, associée à d'autres troubles urinaires (pyurie, dysurie, pollakiurie) et des douleurs (par extension régionale ou métastases). La cystoscopie avec biopsie confirme le diagnostic. Le traitement repose sur la résection endoscopique avec ou sans chimiothérapie intravésicale pour les tumeurs superficielles, la cystectomie le plus souvent totale pour les tumeurs infiltrantes et la chimiothérapie pour les formes avec métastases. Dès que le détrusor (muscle de la vessie) est atteint, le taux de survie à 5 ans tombe à environ 80% et s'effondre à moins de 5% en cas de métastases.