Cancer et nodules thyroïdiens

 
 
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RAPPELS FONDAMENTAUX

 

La glande thyroïde se situe dans la partie antéro-inférieure du cou, juste en avant des voies aériennes. Elle est constituée de deux lobes latéraux réunis en avant de la trachée par un isthme.

 

 

ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

 

Incidence - Tous types confondus, les cancers primitifs de la thyroïde ont une incidence annuelle de 0.1 à 3.7/100 000 chez l'homme et de 0.4 à 9.6/100 000 chez la femme. Toutefois, l'incidence réelle est sans doute plus élevée, puisque la fréquence de ces cancers découverts à l'autopsie varie de 2 à 28% selon les études.

Facteurs favorisants - Le seul facteur indiscutable est l'irradiation cervicale pendant l'enfance, le délai entre cette irradiation et le diagnostic de la tumeur pouvant dépasser 30 années.

 

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 

Les cancers primitifs de la thyroïde dérivent soit de l'épithélium folliculaire (carcinomes papillaire, vésiculaire et anaplasique), soit des cellules parafolliculaires (carcinome médullaire). Les cancers secondaires (métastases thyroïdiennes de cancers, essentiellement mélanome, cancers bronchiques, mammaires ou oesophagiens) ne sont pas abordés dans ce chapitre.

 

Carcinome papillaire - C'est le plus fréquent (70% des cas).

Carcinome vésiculaire - Deuxième en fréquence (15% des cas), il métastase surtout vers le poumon, le squelette (métastases
ostéolytiques
(Qui entraîne une destruction du tissu osseux) et le système nerveux central.

Carcinome anaplasique - Troisième en fréquence (5% des cas), il survient essentiellement entre 60 et 70 ans. Son pronostic est très sombre (survie exprimée en mois) et il résiste à la radiothérapie externe, ainsi qu'à la
radiolyse
(car ce cancer ne fixe pas l'iode).

Carcinome médullaire - Plus rare que les précédents, il peut se présenter sous deux formes :

  • formes sporadiques (80% des cas) : observées surtout au cours des 6e et 7e décennies, elles sont très souvent accompagnées de métastases ganglionnaires cervicales lors du diagnostic;
  • formes entrant dans une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) (20% des cas) : le cancer est associé à un phéochromocytome (Tumeur de la portion médullaire de la glande suprarénale + hypertension) et parfois à une hyperparathyroïdie dans la NEM-2A, à un phéochromocytome et à une neuromatose muqueuse dans la NEM-2B.

 

 

 

DIAGNOSTIC

 

Signes cliniques - Ils se résument le plus souvent à la palpation d'un nodule thyroïdien, parfois accompagné d'adénopathies (Inflammation des noeuds lymphatiques), lors d'un examen de routine. Bien que la simple palpation ne puisse affirmer la nature du nodule (bénigne ou maligne), quelques caractéristiques plaident en faveur de sa malignité :

  • augmentation rapide de son volume;
  • consistance ferme ou dure;
  • enrouement associé;
  • unicité du nodule (les nodules multiples sont a priori moins suspects);
  • observation chez un sujet de sexe masculin.

Examens complémentaires - Ils visent à confirmer la nature du nodule :

  • l'échographie thyroïdienne apporte des informations de nature morphologique : nodule kystique pur (creux), plein ou mixte;
  • la scintigraphie thyroïdienne (à l'iode ou au pertechnétate TcO4) fournit des informations morphologiques, mais aussi fonctionnelles :

1)       nodule froid (non fixant),

2)       chaud (hyperfixant, fonctionnel ou autonome) ou

3)       isofixant.

Un nodule chaud n'est presque jamais malin, alors qu'un nodule froid l'est dans 5 à 20% des cas;

  • la cytoponction à l'aiguille fine : elle seule permet un diagnostic histologique (sensibilité moyenne de 83%, spécificité moyenne de 92%).

 

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

 

Le traitement des cancers de la thyroïde repose essentiellement sur la chirurgie : thyroïdectomie totale ou lobectomie avec isthmectomie selon les cas. La radiolyse par iode 131 vise principalement à détruire les éventuels tissus résiduels après chirurgie. La radiothérapie externe peut également avoir quelques indications.

Exception faite du
carcinome anaplasique (Processus par lequel certaines cellules perdent une partie de leurs caractères propres, sans pourtant retourner à l’état de cellules primitives), le pronostic des cancers de la thyroïde est relativement bon.

 

 

CONDUITE À TENIR DEVANT UN NODULE THYROÏDIEN

 

Les nodules thyroïdiens, palpables cliniquement ou décelés par examens complémentaires, sont très fréquents : environ 50% des femmes en fin de période d'activité génitale ont un ou plusieurs nodules thyroïdiens à l'échographie. Le pourcentage des nodules cliniquement palpables qui ont un potentiel malin varie de 5 à 25% selon les études. La conduite à tenir face à un nodule en fonction des résultats des examens complémentaires est schématisée dans le tableau ci-dessous :

 

 

EN RÉSUMÉ

 

Les cancers primitifs de la thyroïde affectent davantage la femme que l'homme, leur seul facteur favorisant reconnu étant l'irradiation cervicale pendant l'enfance. Il s'agit le plus souvent d'un carcinome papillaire (70% des cas). Parmi les autres types histologiques, le carcinome médullaire présente la particularité de pouvoir s'intégrer dans une néoplasie endocrinienne multiple (20% des cas). Les signes cliniques se limitent le plus souvent à la palpation d'un nodule ferme lors d'un examen de routine. Les examens complémentaires comportent alors une échographie (nodule kystique pur, plein ou mixte), une scintigraphie (nodule chaud, froid ou isofixant) et éventuellement une cytoponction à l'aiguille fine (seule méthode de confirmation du diagnostic). Le traitement est essentiellement chirurgical (thyroïdectomie), associé à la radiolyse par iode 131. Les nodules chauds ne sont presque jamais malins, alors que les nodules froids le sont dans 5 à 20% des cas. Exception faite du carcinome anaplasique, le pronostic des cancers de thyroïde est relativement bon.

© 2008