Cataractes

RAPPELS FONDAMENTAUX

Le cristallin est une lentille biconvexe, transparente, interposée entre l'iris (en avant) et le vitré (en arrière), et entourée d'une capsule. On lui décrit un noyau (profond) et une corticale (superficielle). Les faces antérieure et postérieure du cristallin, qui se réunissent au niveau de l'équateur, ont des rayons de courbure respectifs de 10 et 6 mm. Le cristallin et sa capsule sont rattachés au corps ciliaire par le ligament zonulaire; celui-ci transmet au cristallin les tractions générées par le muscle ciliaire (qui est situé dans le corps ciliaire), permettant ainsi au cristallin de varier ses rayons de courbure et d'assurer le phénomène d'accommodation.

DÉFINITION

La cataracte se définit classiquement par une opacification acquise ou congénitale du cristallin. Toutefois, cette affection peut également atteindre l'oeil dont le cristallin a déjà été retiré : on parle effectivement de cataracte secondaire lorsque se produit une opacification de la capsule du cristallin laissée en place après phakoexérèse (Ablation du cristallin) extracapsulaire.

ÉTIOLOGIES DES CATARACTES ACQUISES

Cataractes séniles - Le vieillissement en lui-même est une cause de cataracte : la moitié de la population au-delà de 60 ans présente effectivement une cataracte, avec ou sans traduction clinique. Elle peut être nucléaire (25% des cas) ou corticale.

Cataractes traumatiques - Elles sont le plus souvent observées chez l'adulte jeune. De nombreux mécanismes peuvent être mis en cause :

• cataractes contusives : elles font suite à un traumatisme direct ou indirect, et sont le plus souvent corticales postérieures (cataracte en rosace postérieure). Elles peuvent également constituer un anneau de Vossius, dépôt de pigments iriens sur la capsule antérieure du cristallin, conséquence du contact étroit entre l'iris et le cristallin lors du traumatisme;
• cataractes par perforation de la capsule cristallinienne : l'opacification est due au contact de l'humeur aqueuse avec les fibres du cristallin;
• cataractes par corps étranger : la cataracte relève soit de lésions directes par le corps étranger, soit d'un processus d'imprégnation métallique (cataracte sidérotique par corps étranger ferrique, chalcotique par corps étranger cuivreux);
• cataractes par agents physiques : la chaleur, l'électrisation ou les radiations ionisantes.

Cataractes compliquées - Elles sont la conséquence d'une pathologie oculaire préexistante : soit du segment antérieur de l'oeil (kératite (Inflammation de la cornée) ou uvéite (Inflammation de l'uvée, c'est-à-dire de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde) antérieure sévères, glaucome par fermeture de l'angle ou primitif à angle ouvert, subluxation du cristallin), soit de son segment postérieur (décollement de rétine, mélanome de la choroïde, tumeurs intraoculaires, myopie forte).
Cataractes pathologiques - Elles s'intègrent dans le cadre d'une pathologie autre qu'ophtalmologique. Elles peuvent être :

• cataractes endocriniennes : diabète insulino-dépendant (la cataracte juvénile a dans ce cas la particularité d'être réversible à son début), hypoglycémie, hypothyroïdie, hypocalcémie, myotonie de Steinert (près de 100% des patients atteints présentent une cataracte), carences alimentaires (vitamine A?);
• cataractes syndermatotiques (Qui accompagne une dermatose) : associées à une affection dermatologique (dermatose atopique principalement);
• cataractes chromosomiques : trisomie 21;
• cataractes vasculaires : sténose des gros troncs encéphaliques (maladie de Takayashu).

Cataractes iatrogènes (Qui est provoqué par le médecin ou par un procédé thérapeutique) - Elles sont la conséquence de traitements médicamenteux ou chirurgicaux :

• cataractes médicamenteuses : cortisone (traitement local ou général), myotiques (traitement local), chlorpromazine, sulfamides, antipaludéens de synthèse, phénothiazines, etc;
• cataractes chirurgicales : trabéculectomie (Ablation chirurgicale des structures trabéculaires de l'angle iridocornéen), vitrectomie.

Cataractes secondaires - Il s'agit d'une opacification non pas du cristallin, puisqu'il est déjà retiré, mais de la capsule cristallinienne après phakoexérèse extracapsulaire. Elle présente les caractéristiques suivantes :

• elle est très fréquente : de 10% à 50% de toutes les phakoexérèses extracapsulaires;
• elle apparaît entre 3 mois et 4 ans après intervention (moyenne : 26 mois);
• certains facteurs de risque sont reconnus : l'âge (100% avant l'âge de 10 ans, 50% à 45 ans, 30% à 70 ans), le type d'implant utilisé (plus il est hydrophile, moins le risque est grand; c'est pourquoi les implants de polyméthylméthacrylate sont préalablement traités par héparine), ainsi que sa forme (davantage de risques avec les implants «convexe-plan» qu'avec les «plan-convexe», car meilleur est le contact entre la face postérieure de l'implant et la capsule, moindres sont les risques de cataracte secondaire);
• il convient de respecter un recul de 5 années avant de pouvoir affirmer l'absence de tout risque de cataracte secondaire.

ÉTIOLOGIES DES CATARACTES CONGÉNITALES

Elles sont dominées par les anomalies chromosomiques et certaines infections contractées par la mère en cours de grossesse (rubéole). Face à une cataracte congénitale, il importe essentiellement de faire un bilan complet à la recherche d'autres anomalies qui, si non diagnostiquées, peuvent parfois s'avérer létales (la galactosémie (Affection héréditaire due à une perturbation du métabolisme du galactose. Elle associe une cataracte bilatérale, une ascite et des troubles psychomoteurs) par exemple).

DIAGNOSTIC

Signes fonctionnels - Ils associent perception de taches sombres (surtout en ambiance photopique, mobiles avec les mouvements du globe oculaire), polyopie monoculaire (Perception de plusieurs images par un seul oeil), myopie d'indice (si cataracte nucléaire), baisse d'acuité visuelle (rapide si cataracte sous-capsulaire postérieure), photophobie (Crainte de la lumière) et achromatopsie (Abolition, le plus souvent partielle, de la perception) (si cataracte nucléaire).

Signes cliniques - On peut observer un strabisme (Défaut de convergence des deux axes visuels vers le point fixé) ou une leucocorie (Aspect ou reflet blanchâtre de la pupille).

Signes paracliniques - La vision des couleurs peut être altérée (déficit bleu-jaune en cas de cataracte nucléaire) et la sensibilité aux contrastes colorés est diminuée.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Nous n'aborderons que le traitement des cataractes acquises, incluant celui des cataractes secondaires.
Cataractes acquises - Le seul traitement de la cataracte acquise est de type chirurgical (ablation du cristallin, seul ou avec sa capsule, et remplacement par implants) :

• phakoexérèse intracapsulaire : elle consiste à retirer le cristallin avec sa capsule. Ses indications sont très limitées;
• phakoexérèse extracapsulaire : le cristallin est retiré, mais sa capsule est laissée en place. Ce procédé peut se faire par phacoémulsification (morcellement du cristallin au travers d'une étroite incision capsulaire).

Le traitement de la cataracte secondaire repose quant à lui sur la capsulotomie (Incision d’une capsule) postérieure, soit chirurgicale, soit par photodisruption au laser.

Prévention - La liste des étiologies des cataractes acquises permet de cibler quelques attitudes préventives : port de lunettes pour éviter les corps étrangers intraoculaires, équilibration stricte d'un diabète ou d'une autre maladie génératrice de cataractes, précautions d'utilisation de certains médicaments. La prévention de la cataracte secondaire ne relève bien entendu pas du patient, mais du chirurgien (technique chirurgicale, destruction de l'épithélium cristallinien).

EN RÉSUMÉ      

La cataracte est une opacification acquise ou congénitale du cristallin ou de sa capsule. Les formes acquises sont la conséquence de traumatismes (contusion, perforation de la capsule, corps étrangers, chaleur, électrisation ou radiations ionisantes), de maladies oculaires pré-existantes (kératite, uvéite antérieure, glaucome, décollement de rétine, tumeurs intraoculaires, myopie forte), de maladies générales (diabète, dermatose atopique, maladie de Takayashu, myotonie de Steinert), de traitements médicaux (cortisone, myotiques) ou chirurgicaux (trabéculectomie, vitrectomie). La cataracte secondaire est une opacification de la capsule cristallinienne après phakoexérèse extracapsulaire; elle est quasiment constante chez l'enfant. Les cataractes congénitales (trisomie 21, rubéole congénitale) doivent amener à faire un bilan complet à la recherche d'anomalies associées. Les signes de cataracte associent : baisse plus ou moins rapide d'acuité visuelle, photophobie, myopie d'indice, leucocorie et achromatopsie. Le traitement de la cataracte constituée est exclusivement chirurgical : phakoexérèse extracapsulaire le plus souvent. Celui de la cataracte secondaire est lui aussi chirurgical (capsulotomie ou photodisruption au laser).