Hypertension artérielle

DÉFINITION

La définition de l'hypertension artérielle (HTA) ne réfère pas à la normalité, mais plutôt à l'acceptabilité d'une valeur de pression artérielle en fonction de ses conséquences possibles. Les définitions de normalité et d'hypertension artérielle en fonction des valeurs des pressions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) exprimées en mmHg sont résumées dans le tableau ci-dessous :

L'hypertension artérielle peut être soit primaire (ou idiopathique, ou essentielle, lorsque le bilan étiologique est négatif), soit secondaire (c'est-à-dire intégrée dans une pathologie cardiovasculaire ou non). L'HTA essentielle est de loin la plus importante (93% des cas dans la population générale, 75% des cas en centres spécialisés).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence - Au Canada, 22% des adultes ont une tension artérielle élevée, mais seulement 16% des cas d'HTA sont traités et maîtrisés. La prévalence augmente avec l'âge : dans la population canadienne âgée de 65 à 74 ans, 56% des hommes et 58% des femmes sont atteints d'HTA.

Facteurs ethniques - Aux États-Unis, la prévalence de l'HTA est plus élevée chez les Noirs (38%) que chez les Blancs (29%), à tous les âges et dans les deux sexes.

Facteurs géographiques - Bien qu'ils puissent amalgamer plusieurs composantes (géographie, ethnie, mode de vie), il apparaît clairement que la prévalence de l'HTA chez l'adulte varie nettement d'un pays à l'autre : 5% dans certaines régions d'Afrique, 8 à 16% en France, 22% au Canada, plus de 30% aux États-Unis.

Sex-ratio - Il varie selon l'âge des personnes (avant 40 ans, après 60 ans) et le type d'HTA (systolodiastolique, diastolique pure ou systolique pure).

ÉTIOLOGIES DES HTA SECONDAIRES

Les HTA secondaires ne constituent qu'un faible pourcentage de toutes les HTA (environ 7% dans la population générale, environ 25% dans les centres spécialisés). Les principales étiologies des HTA secondaires relèvent de pathologies cardiovasculaires, endocriniennes, rénales, neurologiques ou obstétricales.
Cardiovasculaires – Coarctation (rétrécissement) de l'aorte (rétrécissement du calibre aortique proche du ligament artériel).
Endocriniennes - Hyperaldostéronisme primaire, syndrome de Cushing, phéochromocytome (tumeur de la portion médullaire de la glande suprarénale), consommation abusive de réglisse (qui contient de la glycirrhizine, une molécule à effet hypertenseur), acromégalie (Maladie le plus souvent causée par un excès de synthèse d’hormone de croissance par l’adénohypophyse).
Rénales - Glomérulonéphrites, néphropathie diabétique, polykystose rénale, anomalies vasculaires rénales, pyélonéphrite (néphropathie comportant une inflammation du bassinet et du rein d’origine bactérienne chronique).
Neurologiques - Polynévrites, dysautonomie familiale (syndrome de Riley-Day).
Obstétricales - Toxémie (accumulation dans le sang d’une quantité excessive de poisons d’origine endogène ou exogène par suite de l’insuffisance des organes chargés de les transformer ou de les éliminer) gravidique (essentiellement chez la primipare jeune).

SIGNES CLINIQUES

Les signes cliniques observables chez un patient souffrant d'HTA reflètent davantage les complications ou l'étiologie de son hypertension que l'hypertension elle-même. Les classiques céphalées, de topographie occipitale, présentes dès le réveil et disparaissant ensuite reflètent habituellement une HTA déjà sévère. La maladie est le plus souvent suspectée lors d'un examen médical de routine, mais plusieurs vérifications successives sont nécessaires pour asseoir le diagnostic d'HTA.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires de base à demander chez un patient atteint d'HTA sont :

• des examens sanguins : électrolytes, créatinine, glycémie à jeun, hémogramme, profil lipidique (cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL et triglycérides). Une élévation absolue de la créatinine plasmatique impose que 50% de la fonction rénale soit perdue, la clairance de la créatinine est donc un examen plus fiable pour évaluer la fonction rénale;
• des examens urinaires : protéinurie, hématurie (présence de sang dans les urines, soit visible car les urines sont rouges (hématurie macroscopique), soit découverte lors de l'examen des urines (hématurie microscopique), glycosurie. La microalbuminurie, définie par une protéinurie des 24 heures comprises entre 30 et 300 mg, est un test intéressant puisque plus de 50% des patients atteints d'HTA présentent une microalbuminurie. En dehors de toute HTA, elle est également retrouvée en cas d'exercice physique, de fièvre, d'insuffisance cardiaque, de diabète ou d'inflammation rénale, ainsi que chez 21% des hommes et 7% des femmes sans cause retrouvée;
• un électrocardiogramme (recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche).

COMPLICATIONS

Les principales complications de l'HTA non traitée sont :

• l'hypertrophie ventriculaire gauche qui évolue vers l'insuffisance ventriculaire gauche;
• l'angine de poitrine et l'infarctus myocardique;
• l'hémorragie ou l'infarctus cérébral;
• l'insuffisance rénale (l'HTA est la deuxième cause d'insuffisance rénale, après le diabète).

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Mesures hygiéno-diététiques - Elles sont très importantes, car leur influence sur la diminution de la pression artérielle est loin d'être négligeable :

• régime hyposodé (5 g/j) : il peut à lui seul permettre une diminution de la pression artérielle de 7 mmHg, ce qui est un résultat équivalent à celui obtenu par utilisation d'un diurétique courant; à l'échelle mondiale, cette restriction sodée diminuerait de 10 à 15% la mortalité cardiovasculaire;
• régime hypocalorique : une perte de poids de 10 kg (lorsque justifiée) peut amener une diminution de 25 mmHg de la pression systolique et de 20 mmHg de la pression diastolique;
• diminution de l'alcool : dans l'idéal, toute consommation d'alcool devrait être arrêtée. Sinon, elle doit être ramenée en-deça de 30 ml d'éthanol par jour chez l'homme (15 ml chez la femme ou l'homme de faible corpulence);
• consommation de potassium : un apport de 90 mmol par jour est recommandé, car l'insuffisance d'apport peut élever la pression artérielle;
• suppression du tabac : bien qu'il ne semble pas exister de relation directe entre tabac et HTA (sauf en cas d'HTA maligne), l'augmentation du risque cardiovasculaire liée au tabagisme impose son arrêt total et définitif.

Activité physique - Elle diminue de 70% le risque de voir se développer une HTA, permettant une diminution de la pression systolique de 10 à 14 mmHg et de la pression diastolique de 7 à 8 mmHg. Les activités recommandées (marche, vélo, natation) doivent dans l'idéal être pratiquées de 3 à 5 fois par semaine; la diminution de la pression artérielle est déjà notoire dans un délai de 3 mois et l'on peut même observer la régression d'une éventuelle hypertrophie ventriculaire gauche.

Gestion du stress - Elle est importante, car le stress peut provoquer une élévation aiguë de la pression artérielle. Il semble toutefois que certaines thérapies comportementales (yoga, zen) n'aient que des effets très limités.
Médicaments anti-hypertenseurs - Il en existe sept classes dont des exemples sont donnés dans le tableau qui suit :

• les diurétiques : thiazides, diurétiques de l'anse ou diurétiques distaux (épargneurs potassiques);
• les bêta-bloquants : bien que certains soient dits bêta-1-cardiosélectif, cette sélectivité n'est que relative et inversement proportionnelle à la dose;
• les inhibiteurs de l'enzyme de conversion;
• les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II;
• les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques;
• les vasodilatateurs;
• les anti-hypertenseurs centraux.

Indications et objectifs - Chez la personne de moins de 60 ans, le traitement est fortement recommandé si la PAD est supérieure à 100 mmHg; il est envisagé si la PAD est supérieure à 90 mmHg ou si la PAS est supérieure ou égale à 160 mmHg.

Chez la personne de plus de 60 ans, le traitement est fortement recommandé si la PAD est supérieure ou égale à 105 mmHg ou si la PAS est supérieure ou égale à 160 mmHg.

L'objectif de ce traitement est de ramener la pression artérielle à 140/90, en général, et à moins de 130/80 chez le diabétique ou l'insuffisant rénal.

Les médicaments de première intention - Leur choix est bien sûr déterminé cas par cas. Le tableau ci-dessous résume quelques médications de première intention en fonction du contexte (DT : diurétiques thiazides; BB : bêta-bloquants; IEC : inhibiteurs de l'enzyme de conversion; ICD : inhibiteurs calciques dihydropyridiniques).

EN RÉSUMÉ

L'hypertension artérielle (HTA) est une maladie très fréquente (22% des adultes au Canada). Elle est le plus souvent essentielle (90%), mais peut aussi être secondaire à d'autres pathologies (coarctation de l'aorte, endocrinopathies, néphropathies, ou toxémie gravidique). Elle se définit par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg ou par une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. L'HTA atteint globalement davantage l'homme que la femme, sauf pour l'HTA systolique pure au-delà de 60 ans. Le diagnostic est le plus souvent porté lors d'examens médicaux de routine et doit faire réaliser un bilan de base comportant des examens sanguins, des examens urinaires (recherche de microalbuminurie) et un ECG. Le traitement associe des mesures hygiéno-diététiques (régime hyposodé, perte de poids si nécessaire, diminution de la consommation d'alcool et arrêt du tabac), une activité physique régulière, la gestion des sources du stress, de même que des médicaments anti-hypertenseurs. Ces derniers appartiennent à sept classes médicamenteuses : diurétiques thiazides, bêta-bloquants (attention : les bêta-bloquants cardiosélectifs présentent une cardiosélectivité inversement proportionnelle à la dose), inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, vasodilatateurs et anti-hypertenseurs centraux. Les traitements de première intention reposent essentiellement sur les diurétiques thiazides, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques. L'objectif du traitement est de ramener la pression artérielle à 140/90 (moins de 130/80 chez le diabétique ou l'insuffisant rénal).