RAPPELS FONDAMENTAUX
Les reins filtrent environ 180 litres de liquide par jour (le taux de filtration glomérulaire est de 125 ml/min), mais plus de 99% de ces liquides sont réabsorbés par des mécanismes tubulaires.
DÉFINITION
L'insuffisance rénale chronique se définit comme une défaillance chronique des fonctions rénales, en pratique une diminution du taux de filtration glomérulaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Aux États-Unis, l'IRC de stade 5 atteint 300 000 personnes, 7 millions pour le stade 3 et 55 millions pour le stade 2. Au Canada, l'augmentation annuelle des dialyses ou transplantations rénales pour IRC est de 7%.
CLASSIFICATION
Il existe 5 stades d'IRC définis par le taux de filtration glomérulaire (TFG), ce dernier étant exprimé chez un sujet dont la surface corporelle est de 1,73 m2.
Stade d'IRC |
Valeur du TFG |
1 (lésions rénales sans anomalies du TFG) |
> 90 ml/min |
2 (diminution légère du TFG) |
60 à 89 ml/min |
3 (diminution modérée du TFG) |
30 à 59 ml/min |
4 (diminution sévère du TFG) |
15 à 29 ml/min |
5 (insuffisance rénale) |
< 15 ml/min ou besoin de dialyse |
ÉTIOLOGIES
Les principales étiologies d'IRC sont le diabète (surtout de type II), l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, l'âge (surtout au-delà de 70 ans) et les antécédents familiaux d'IRC.
MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Elles doivent être recherchées, car les signes cliniques d'IRC n'apparaissent en effet habituellement qu'à partir du stade 4. Créatininémie - Le taux de créatinine sanguine est la différence entre la production de créatinine par les muscles squelettiques et son élimination, qui est essentiellement rénale. La sensibilité de la créatininémie dans le dépistage de l'IRC est faible, car si la créatininémie reste stable même à un âge très avancé, sa clairance diminue d'environ 0.75 ml/min/an. Clairance de la créatinine - En l'absence d'IRC, la créatinine est essentiellement éliminée par filtration glomérulaire : la clairance à la créatinine donne donc une bonne indication du TFG. Elle peut s'estimer à l'aide de la formule de Cockroft et Gault :
Chez la femme |
140 - âge (en années) x poids (en kg) créatininémie (en micromol/l) |
Chez l'homme |
140 - âge (en années) x poids (en kg) créatininémie (en micromol/l) x 0.8 |
En cas d'obésité ou d'oedèmes, il faut considérer le poids maigre et non le poids réel : poids maigre (kg) x taille2(mètre) x 25.
Désordres acidobasiques et hydro-électrolytiques - Ce sont essentiellement l'acidose, l'hyperkaliémie (potassium), l'hypocalcémie, l'hyperphosphatémie, l'intolérance au glucose (modérée), l'hypertriglycéridémie et la diminution du HDL cholestérol. Parfois il existe également une hyperuricémie.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Anomalies hématologiques - Le taux d'hémoglobine commence à diminuer à un taux de filtration glomérulaire de 50 ml/min : l'IRC s'accompagne donc d'anémie (généralement de type normochrome normocytaire) qui relève de plusieurs mécanismes :
- effets médullaires des toxines accumulées;
- diminution de production d'érythropoïétine (probablement le principal facteur);
- parfois présence d'un inhibiteur de l'érythropoïétine;
- pertes sanguines par lésions gastro-intestinales ou traitements hépariniques chez les dialysés.
Il existe également des anomalies de l'hémostase (augmentation de la durée du temps de saignement, diminution d'activité du facteur III plaquettaire) et des globules blancs (lymphopénie, anomalies des fonctions leucocytaires). Anomalies neuromusculaires - Difficultés de concentration et troubles du sommeil en début d'évolution; troubles mnésiques, crampes, fasciculations musculaires et neuropathie périphérique en cours d'évolution; astérixis (Mouvements de flexion et d'extension des poignets comparés à des battements d'ailes de papillons), convulsions et coma en phase terminale. Anomalies gastro-intestinales - Nausées, vomissements et hoquet en début d'évolution; gastro-entérite urémique avec ulcérations muqueuses en cours d'évolution. Anomalies endocrinologiques - Hypo-oestrogénie et aménorrhée (Absence de flux menstruel, en dehors de l’état de grossesse, chez une femme en période d’activité génitale) chez la femme; impuissance et oligospermie (Faible quantité de spermatozoïdes dans le sperme) chez l'homme. Anomalies dermatologiques - Pâleur (par anémie), hématomes (par perturbations de l'hémostase), lésions de grattage (par prurit dû à l'hyperparathyroïdisme secondaire), "givre urémique" (à un stade avancé d'IRC, la concentration en urée de la sueur est très élevée : à l'évaporation de celle-ci, il reste sur la peau une fine poudre), teint gris (par hémochromatose chez le patient ayant reçu de nombreuses transfusions).
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Traitement des manifestations de l'IRC : le nombre potentiel des manifestations cliniques de l'IRC rend leur traitement particulièrement complexe. Le tableau ci-dessous résume quelques options thérapeutiques pour les principales manifestations observées :
Manifestation |
Traitement |
Hyperkaliémie |
diurétique de l'anse |
Acidose métabolique |
bicarbonate de sodium |
Hyperparathyroïdie |
chélation des phosphates calcium vitamine D |
Anémie |
érythropoïétine |
Crises de goutte |
allopurinol |
Dialyse - Elle peut se faire par création d'une fistule artérioveineuse (hémodialyse) ou pose d'un cathéter dans la cavité péritonéale (dialyse péritonéale).
Transplantation rénale - Elle fait appel à un donneur vivant apparenté ou à un sujet en état de mort cérébrale.
EN RÉSUMÉ
L'insuffisance rénale chronique (IRC) correspond en pratique à une diminution du taux de filtration glomérulaire (TFG). La valeur de celui-ci permet d'établir 5 stades d'IRC, le stade 5 étant défini par un TFG inférieur à 15 ml/minute ou le besoin de dialyse. Les deux principales étiologies d'IRC sont le diabète (surtout de type II) et l'hypertension artérielle. La créatininémie n'est pas un marqueur fiable pour le dépistage de l'IRC, mais sa clairance, estimée par la formule de Cockroft et Gault, donne une bonne idée du TFG. Les manifestations cliniques et biologiques de l'IRC sont nombreuses : anémie normochrome normocytaire, manifestations neuromusculaires, digestives, endocriniennes et dermatologiques, hyperkaliémie, acidose, hypocalcémie, hyperphosphatémie, légère intolérance au glucose, dyslipidémie et parfois hyperuricémie. Le traitement symptomatique de l'IRC est corrélé aux manifestations observées (bicarbonate de sodium en cas d'acidose, érythropoïétine en cas d'anémie). Le traitement substitutif peut être conservateur (hémodialyse ou dialyse péritonéale) ou non (transplantation rénale).
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