Lithiase urinaire

RAPPELS FONDAMENTAUX

Les voies urinaires comportent successivement les petits calices, qui confluent pour former le plus souvent trois grands calices, lesquels s’ouvrent dans un entonnoir commun qui s’appelle le bassinet. Au bassinet fait suite l’uretère, avec trois zones de rétrécissement physiologique : la jonction bassinet/uretère, le croisement de l’uretère et des vaisseaux iliaques et la portion intramurale de l’uretère (portion à trajet en baïonnette dans la paroi de la vessie). L’uretère s’ouvre dans la vessie, qui se vide à son tour par l’urèthre.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Âge au moment du diagnostic - Le pic d’incidence se situe aux alentours de 30 ans.

Sex-ratio - Il est d’environ 2 hommes pour une femme.

Premier épisode et récurrence - Le risque de voir se développer une première lithiase urinaire pendant la vie est de 8 à 10%. La récurrence de l’affection s’observe dans 60 à 80% des cas.

PHYSIOPATHOLOGIE

Une lithiase urinaire est la conséquence de deux phénomènes, la sursaturation et la nucléation :

• la sursaturation en certaines substances amène les cristaux à s’agréger spontanément en une masse solide;
• la nucléation est dite homogène lorsque les amas ioniques (plus de 100 ions) se stabilisent et peuvent grossir en conservant leur nature, même à des niveaux de sursaturation inférieurs à ceux nécessaires à leur création; elle est dite hétérogène lorsque la lithiase se développe sur un noyau d’une nature différente (par exemple, un calcul d’oxalate de calcium peut se développer sur des cristaux d’hydroxyapatite).

Volume urinaire - C’est un des principaux inhibiteurs de lithogénèse (Mécanisme donnant naissance à une lithiase), puisqu’un volume urinaire élevé réduit la saturation relative des substances impliquées. La récurrence de lithiases urinaires n’est que de 12% chez les patients qui s’assurent un volume urinaire quotidien de 2.6 litres dans les 5 années suivant le premier épisode, alors qu’elle est de 27% si ce volume n’est que de 1.2 litres par jour.
Calcium urinaire - L’hypercalciurie est le plus souvent due à une absorption intestinale exagérée de calcium. Plus rarement, elle traduit une hyperparathyroïdie.
Oxalate urinaire - Il est essentiellement le reflet de voies métaboliques, seulement 10 à 20% étant d’origine alimentaire (épinards, chocolat, thé).
Acide urique urinaire - Les lithiases uriques se développent en milieu urinaire acide (pH < 5.5). Elles n’ont quasiment aucune chance d’apparaître dans des urines à pH > 6.5.
Inhibiteurs de la croissance lithiasique - Il existe dans les urines des inhibiteurs de la croissance et de l’agrégation de l’oxalate et du phosphate de calcium (pyrophosphates inorganiques), mais il n’en existe pas pour l’acide urique, la cystine ou la struvite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans les pays occidentaux, la majorité des lithiases urinaires sont à base de calcium (80% des cas); viennent ensuite l’acide urique, le phosphate d’ammonium et de magnésium, puis la cystine. Tous les calculs sont radio-opaques, sauf ceux d’acide urique et de xanthine.

Calculs de calcium - Plus fréquents chez l’homme, ils se présentent sous plusieurs formes :

• oxalate de calcium monohydraté (ou whewellite) : en forme de globules rouges ou d’haltères;
• oxalate de calcium dihydraté (ou weddellite) : en forme de double pyramide;
• phosphate de calcium (ou brushite) : allongés, étroits et rectangulaires.

Calculs de phosphate d’ammonium et de magnésium (ou struvite) - Souvent observés chez la femme après une infection urinaire à Proteus, ils peuvent remplir le bassinet et les calices et avoir ainsi une forme de bois de cerf. Dans les urines, les cristaux ont la forme de couvercles de cercueil.

Calculs d’acide urique - Plus fréquents chez l’homme, ils sont en forme de gouttes ou de plaques carrées.

Calculs de cystine - Rares, ils apparaissent dans l’urine sous forme plate hexagonale.

DIAGNOSTIC

Manifestations cliniques - La plupart des lithiases urinaires sont asymptomatiques. Dans les autres cas, elles se manifestent par des coliques néphrétiques qui associent :

• douleurs atroces, intermittentes, unilatérales, à point de départ dans les lombes ou l’hypochondre, irradiant souvent vers les organes génitaux externes et la racine de la cuisse;
• signes digestifs : nausées, vomissements, distension abdominale;
• signes urinaires : hématurie, pollakiurie;
• habituellement absence de fièvre.

Examens d’imagerie - Une simple radiographie de l’abdomen peut visualiser le calcul puisque la plupart d’entre eux sont radio-opaques. Toutefois, l’examen de choix est l’urographie intraveineuse, car elle permet non seulement de localiser anatomiquement le calcul, mais aussi d’apprécier la fonction rénale. L’échographie ou la tomodensitométrie peuvent également avoir leurs indications.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Les petits calculs (moins de 5 mm) solitaires non compliqués ne justifient habituellement qu’une surveillance.

Traitement symptomatique - L’importance des douleurs amène à prescrire des antalgiques majeurs (opiacés), des anti-émétiques et des antispasmodiques.

Élimination des calculs - Les calculs provoquant une obstruction doivent être éliminés :

• par lithotripsie extracorporelle (Pulvérisation de calculs au moyen d'un appareillage délivrant par voie externe des ondes de choc) (ondes de choc);
• par extraction endoscopique;
• ou par chirurgie à ciel ouvert.

Prévention des récidives - Elle passe par le traitement de l’étiologie lorsqu’elle est identifiée (hyperparathyroïdie par exemple), la recommandation de boissons abondantes avec, en cas de calculs d’acide urique, alcalinisation des urines.

EN RÉSUMÉ

La lithiase urinaire atteint préférentiellement l’adulte jeune et a une forte tendance à la récidive. Le plus souvent à base de calcium (oxalate ou phosphate), les calculs se constituent par un double mécanisme de sursaturation et de nucléation (homogène ou hétérogène). La plupart des lithiases urinaires demeurent asymptomatiques, les autres entraînent des crises de coliques néphrétiques avec douleurs atroces, intermittentes, prenant naissance dans les lombes et irradiant volontiers vers les organes génitaux externes. Des signes digestifs (nausées, vomissements, distension abdominale) et urinaires (hématurie, pollakiurie) complètent le tableau clinique et il n’y a classiquement pas de fièvre. La plupart des calculs urinaires étant radio-opaques, ils peuvent être retrouvés sur une simple radiographie de l’abdomen; toutefois, l’examen de choix est l’urographie intraveineuse qui permet non seulement de localiser le calcul, mais aussi d’apprécier la fonction rénale. Lorsque justifié, le traitement associe un traitement symptomatique (opiacés, antispasmodiques, anti-émétiques), l’élimination du calcul (par lithotripsie extracorporelle ou extraction endoscopique) et un traitement préventif (traitement de l’étiologie si connue, boissons abondantes).