Otites moyennes

RAPPELS FONDAMENTAUX

L’oreille est constituée de trois portions : l’oreille externe (pavillon et méat acoustique externe), l’oreille moyenne (caisse du tympan et chaîne tympano-ossiculaire) et l’oreille interne (labyrinthes osseux et membraneux). L’oreille moyenne communique en avant avec le rhinopharynx par le tube auditif (trompe d’Eustache) et en arrière avec l’antre mastoïdien par l’aditus ad antrum. À l’examen otoscopique, la membrane tympanique apparaît grisâtre et présente un relief déterminé par le malleus dans son quadrant antérosupérieur.

DÉFINITION

Une otite moyenne est une inflammation, d’origine bactérienne et/ou virale, de l’oreille moyenne excluant, au moins en début d’évolution, toute atteinte des organes de voisinage. Les principales formes d’otite moyenne sont l’otite moyenne aiguë, l’otite moyenne séreuse et l’otite moyenne suppurative chronique. Nous n’aborderons dans ce chapitre que l’otite moyenne aiguë.

ÉPIDÉMIOLOGIE DE L'OTITE MOYENNE AIGUË

Âge de survenue - L’otite moyenne aiguë est très majoritairement une maladie du jeune enfant : plus des deux tiers des enfants de moins de 3 ans ont eu au moins un épisode de la maladie, contre seulement 0.25% chez l’adulte. Le tableau ci-dessous indique le pourcentage d’enfants ayant eu au moins un épisode d’otite moyenne aiguë selon l’âge :

Facteurs favorisants - Plusieurs facteurs jouent un rôle dans l’apparition ou la récidive des otites moyennes aiguës :

• la fréquentation de garderies : le risque d’otites récidivantes amenant à une paracentèse (Opération qui consiste à pratiquer une ouverture dans une partie du corps, le plus souvent pour évacuer une collection liquide contenue dans une cavité naturelle) est de 21%, alors qu’il n’est que de 3% pour les enfants gardés à domicile;
• le sexe : le garçon est un peu plus souvent concerné, et la maladie semble à la fois plus sévère et plus récidivante;
• l’ethnie : la maladie atteint davantage certaines ethnies (Blancs aux USA, aborigènes australiens);
• le niveau socio-économique : les otites sont plus sévères dans les milieux défavorisés, mais ce point est assurément multifactoriel;
• le tabagisme passif;
• la sensibilité aux infections respiratoires virales;
• certaines malformations faciales (fente vélopalatine (relatif au palais));
• les antécédents familiaux d’otite moyenne aiguë;
• la saison : la maladie survient surtout en automne, en hiver ou au printemps;
• un premier épisode avant l’âge de 6 mois semble être un facteur de risque pour les récidives.

Facteurs protecteurs - On évoque fortement le rôle protecteur de l’allaitement maternel, mais le mécanisme exact en est encore discuté.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OTITE MOYENNE AIGUË

Physiopathologie - L’otite moyenne aiguë relève essentiellement de deux mécanismes :

• une dysfonction du tube auditif, permettant aux micro-organismes présents dans le rhinopharynx de coloniser la caisse du tympan;
• une certaine immaturité du système immunitaire, car c’est à l’âge où le nourrisson n’est plus protégé par les anticorps maternels que cette infection est la plus fréquente.

Microbiologie - L’otite moyenne aiguë peut être virale et/ou bactérienne. Chez le nouveau-né, les bactéries les plus souvent responsables sont Streptococcus pneumoniae (35% des cas), Haemophilus influenzae (25% des cas) et Moraxella catarrhalis (15% des cas). Chez l’adulte, on retrouve également Haemophilus influenzae (26% des cas) et Streptococcus pneumoniae (21% des cas).

DIAGNOSTIC DE L'OTITE MOYENNE AIGUË

Symptômes - Les principaux symptômes sont l’otalgie (Douleur siégeant au niveau de l'oreille (synonyme d'otodynie)), la fièvre et la baisse d’acuité auditive (hypoacousie de transmission). Chez le nourrisson, l’otalgie peut se manifester de bien des manières :

• irritabilité;
• pleurs;
• main portée à l’oreille;
• perte d’appétit;
• troubles du sommeil;
• signes digestifs (vomissements, diarrhée);
• otorrhée (Nom donné aux écoulements qui se font par l'oreille, quels qu'en soient la nature et le point de départ) par perforation tympanique spontanée.

Examen otoscopique - Il permet le diagnostic positif, mais ne peut confirmer la nature du micro-organisme responsable. L’aspect otoscopique passe par trois phases :

1.        phase catarrhale : la membrane tympanique apparaît rosée avec dilatations vasculaires, on peut observer des pétéchies (Variété d'hémorragies cutanées caractérisées par de petites taches d'un rouge violacé, dont les dimensions varient de la tête d'une épingle à une lentille. Ce sont les plus petites taches de purpura) avec une bulle (otite phlycténulaire);

2.        phase congestive : on observe une perte de transparence de la membrane tympanique et un effacement partiel des reliefs;

3.        phase suppurative : la membrane tympanique est bombée, prête à se rompre, voire déjà spontanément perforée.

Diagnostic bactériologique - Il impose l’analyse bactériologique du liquide développé dans la caisse du tympan, soit par simple prélèvement en cas de forme spontanément perforée, soit par paracentèse, car la valeur prédictive du prélèvement rhinopharyngé est médiocre. L’analyse bactériologique n’est toutefois utile que dans une minorité de situations (formes hyperalgiques (sensibilité extrême à la douleur), immunodépression, résistance aux traitements antérieurs).

COMPLICATIONS DE L'OTITE MOYENNE AIGUË

Infections de voisinage - La position et les rapports de la caisse du tympan expliquent l’importance des complications infectieuses potentielles de voisinage à partir d’une otite moyenne aiguë :

• paralysie faciale (5/1000 chez l’enfant);
• labyrinthite;
• méningite, encéphalite, ou abcès cérébral;
• septicemie (infection générale);
• mastoïdite.

Répercussions sur la fonction auditive - Lorsque récidivante, la baisse d’acuité auditive chez un enfant très jeune peut avoir de graves conséquences sur l’acquisition du langage.

PRINCIPES DU TRAITEMENT DE L'OTITE MOYENNE AIGUË

La plupart des otites moyennes aiguës guérissent spontanément. Toutefois, la gravité potentielle de certaines complications amène à opter pour un traitement dans la plupart des cas. Ce traitement repose sur l’antibiothérapie (amoxicilline seule ou associée à un inhibiteur de la bêta-lactamase) et les antalgiques (aspirine ou paracétamol).

Antibiotiques immédiats ou différés? - La prescription immédiate d’antibiotiques lors du diagnostic présente certains avantages : raccourcissement de la durée des symptômes et diminution de la quantité d’analgésique nécessaire. Elle présente par ailleurs certains inconvénients non négligeables : effets secondaires des antibiotiques, augmentation de la résistance à l’antibiotique utilisé.
Si le traitement médical est inefficace - La persistance ou l’aggravation de la symptomatologie après 72 heures de traitement doit amener à une analyse bactériologique, soit directement du liquide s’écoulant après perforation spontanée de la membrane tympanique, soit par paracentèse. L’antibiogramme permet alors d’ajuster le traitement antibiotique.

EN RÉSUMÉ

Une otite est une inflammation, d’origine bactérienne et/ou virale, de l’oreille moyenne. L’otite moyenne aiguë atteint essentiellement le très jeune enfant (les deux tiers des enfants de moins de 3 ans ont eu au moins un épisode de ce type). Les facteurs de risque sont nombreux : garderies, ethnie, sexe masculin, tabagisme passif, susceptibilité aux infections respiratoires, antécédents familiaux similaires, malformations faciales (fente vélopalatine). La maladie relève principalement d’une dysfonction tubaire et d’une certaine immaturité immunitaire. Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les plus souvent responsables, quel que soit l’âge. Les principaux symptômes sont l’otalgie, la baisse d’acuité auditive et la fièvre. Le diagnostic positif repose sur l’otoscopie. Le diagnostic microbiologique, rarement nécessaire, impose une paracentèse en l’absence de perforation spontanée de la membrane tympanique. Une otite moyenne aiguë peut se compliquer de paralysie faciale, de mastoïdite, de méningite, de labyrinthite ou de septicémie. Le traitement repose sur l’antibiothérapie (immédiate ou un peu différée) et les antalgiques, bien que la plupart des otites moyennes aiguës guérissent spontanément. Le diagnostic microbiologique s’impose en l’absence d’amélioration clinique après trois jours de traitement.