Appendicite

POSITION DE L’APPENDICE

1)       Rétrocaecale (65.5%) Douleurs hypogastriques et difficultés urinaires (dysurie et pollakiurie)

2)       Pelvienne (31%) Inflammation de l’os psoas (psoïtis) sur la crête iliaque

3)       Mésocoeliaque (1.5%) Occlusion fébrile du grêle

4)       Paracolique ou sous-hépatique (2%) Imflammation de la vésicule biliaire (cholésistite aiguë)

L'appendice est un prolongement du caecum qui mesure de 7 à 8 cm de long, pour un diamètre de 4 à 8 mm. Il se situe à la jonction des trois taenias du côlon, environ 2 cm sous la jonction iléocolique. Sa projection pariétale classique (mais en fait très variable) se fait au niveau du point de Mac Burney (jonction du tiers latéral et du tiers moyen d'une ligne unissant l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieure droite).

DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE

L'appendicite aiguë est la plus fréquente des urgences abdominales. Elle traduit une infection appendiculaire, le plus souvent par voie endogène.
Âge au moment du diagnostic - L'appendicite aiguë peut s'observer à tout âge, mais il existe un pic de fréquence de 10 à 30 ans.
Sex-ratio - Il est globalement de 1/1, sauf entre la puberté et l'âge de 25 ans où l'on constate une prédominance masculine 3/2.

PHYSIOPATHOLOGIE

Il semble actuellement que l'événement initial ne soit pas toujours l'obstruction de l'appendice, mais les ulcérations muqueuses (d'étiologie virale ou causée par Yersinia?).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

SIGNES CLINIQUES

Forme classique - La douleur domine le tableau : douleur initialement péri-ombilicale ou épigastrique, suivie de nausées ou de vomissements (50% des cas), puis déplacement de la douleur dans la fosse iliaque droite (cette chronologie des événements est toutefois très variable). La température est légèrement élevée, mais au-delà de 38.5 degrés Celsius, il faut craindre une complication (perforation). L'anorexie est de règle.

À l'examen physique sont retrouvés trois points essentiels :

• douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite;
• existence d'une défense pariétale (contraction involontaire des muscles à la palpation);
• douleur provoquée au toucher rectal.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Examens biologiques - L'appendicite aiguë s'accompagne souvent d'une hyperleucocytose modérée (85% des cas) et d'une élévation de la protéine C-réactive, mais ces constatations n'ont pas de valeur diagnostique. Par contre, l'absence d'hyperleucocytose couplée à une non-élévation de la protéine C-réactive semble avoir une valeur prédictive négative de 100%.

Une hyperleucocytose majeure (> 20 000) doit faire craindre une perforation.

Examens radiologiques

• la radiographie de l'abdomen n'a que peu d'intérêt, sauf si elle permet de mettre en évidence un stercolithe dans la fosse iliaque droite;
• l'échographie est plus utile au diagnostic différentiel (grossesse ectopique, kyste ovarien) qu'au diagnostic positif (les critères échographiques d'appendicite aiguë comportent un diamètre supérieur ou égal à 8 mm, une image « en cocarde » à 5 couches, l'existence d'un abcès et d'un stercolithe);
• la tomodensitométrie est principalement indiquée dans les formes de diagnostic plus difficile (enfants très jeunes, personnes âgées).

PRINCIPES DU TRAITEMENT

1) Appendicectomie par laparotomie - Une antibioprophylaxie (céphalosporines) est instituée à l'induction de l'anesthésie, visant tout particulièrement Escherichia coli et Bacteroides fragilis qui peuvent être responsables d'abcès de paroi (dans les formes compliquées, l'antibiothérapie sera adaptée aux germes et prolongée plusieurs jours). L'appendicectomie se fait par laparotomie (incision au point de Mac Burney par exemple).

Dans le cas où une masse serait palpée 3 à 5 jours après le début des symptômes, il faudrait impérativement différer l'appendicectomie de 3 mois, car il existe un phlegmon (inflammation purulente (pus) qui peut se développer en abcès). Le traitement associera alors une antibiothérapie, une réhydratation parentérale (sans passer par le tube digestif) et le repos.

2) Appendicectomie par coelioscopie - Ses indications ne semblent pas encore réunir de consensus (mais elle est de toute façon contre-indiquée chez la femme enceinte).

Avantage

a)       diminution des douleurs post-opératoires

b)      diminution des risques d’abcès de paroi

c)       diminution des délais entre l’intervention et la sortie de l’hôpital et du retour au travail

Désavantage

a)       augmentation du risque de conversion (5 à 20%)

b)      augmentation de la durée de l’intervention

c)       augmentation des coûts (30%)

3) Antibiothérapie exclusive - Des recherches ont révélé qu'une antibiothérapie parentérale (bithérapie pendant 48 heures) suivie d'une antibiothérapie orale (monothérapie pendant 8 jours) donnait des résultats immédiats comparables à ceux de l'appendicectomie. Toutefois, plus du tiers des patients ont dû être réopérés pour récidive dans l'année qui a suivi.

EN RÉSUMÉ

L'appendicite aiguë est la plus fréquente des urgences abdominales. Elle relève d'une infection appendiculaire, le plus souvent endogène. Le tableau classique est dominé par les douleurs (péri-ombilicales, épigastriques, puis douleurs de la fosse iliaque droite), parfois associées à des vomissements, ainsi qu'à une fièvre modérée. L'examen clinique retrouve une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite et au toucher rectal, ainsi qu'une défense. Lorsque présentes, l'hyperleucocytose et l'élévation de la protéine C-réactive n'ont pas de valeur diagnostique. Les examens radiologiques sont essentiellement destinés au diagnostic différentiel (échographie) et aux âges extrêmes de la vie (tomodensitométrie). Le traitement de l'appendicite aiguë est chirurgical (appendicectomie par laparotomie ou coelioscopie), sous couvert d'une antibioprophylaxie. L'antibiothérapie exclusive donne certes de bons résultats à court terme, mais le taux élevé de récidives dans l'année qui suit impose l'appendicectomie.