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RAPPELS FONDAMENTAUX
La vessie reçoit par les deux uretères l’urine sécrétée par les reins et permet son élimination par l’urèthre. L’arbre urinaire, normalement stérile, permet de lutter contre une contamination bactérienne, provenant le plus souvent de la flore intestinale, de trois manières différentes : flore normale de l’urèthre et du vestibule du vagin (lactobacilles, diphtéroïdes, streptocoques, staphylocoques) formant une barrière contre la colonisation pathologique, vidange vésicale expulsant les bactéries pathogènes et urée urinaire contribuant à l’inhibition bactérienne.
DÉFINITION
La cystite appartient, avec les uréthrites, aux infections urinaires basses (les infections urinaires hautes sont essentiellement représentées par les infections rénales ou pyélonéphrites (Néphropathie comportant une inflammation du bassinet et du rein d’origine bactérienne)). Une cystite est dite isolée lorsqu’elle survient pour la première fois ou au moins 6 mois après un premier épisode totalement guéri; non résolue lorsque le traitement n’a pas permis la stérilisation des urines et récidivante lorsqu’elle survient moins de 6 mois après une résolution initiale. Nous n’aborderons dans ce chapitre que la cystite aiguë simple de la femme.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Fréquence - La cystite est l’infection bactérienne la plus commune chez la femme. En Amérique du Nord, près de 1 femme sur 2 aura ce type d’infection urinaire pendant sa vie.
Récidives - Elles sont très fréquentes : on estime que plus du quart des femmes qui présentent une cystite auront une récidive dans les 6 mois qui suivent (25%).
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Facteurs de risque - Ils incluent le terrain, les manoeuvres instrumentales, les infections génitales et les anomalies des voies excrétrices :
- Terrain : sexe féminin, grossesse, diabète, immunodépression, âge avancé, alitement prolongé, utilisation de spermicides (nonoxynol-9) ou de certains antibiotiques;
- Manoeuvres instrumentales : sonde urinaire à demeure, explorations endoscopiques récentes;
- Infections génitales : orchite (Inflammation chronique ou aiguë du testicule), prostatite (Inflammation de la prostate);
- Anomalies des voies excrétrices : rétrécissement uréthral congénital ou cicatriciel (tuberculose, gonococcie (Infection causée par le gonocoque), reflux vésico-urétéral, vessie neurologique, lithiase urinaire, fistule vésicovaginale (cause de cystites récidivantes), tumeurs de voisinage (rein, vessie, prostate).
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
Les signes cliniques de cystite simple associent des troubles mictionnels (brûlures, pollakiurie (Fréquence exagérée des mictions ne coïncidant pas nécessairement avec l'augmentation du volume total des urines), dysurie (Difficultés à la miction), nycturie (Excrétion urinaire à prédominance nocturne) et éventuellement pyurie (Émission d'urine mélangée de pus)) à des douleurs suprapubiennes (spontanées, mais aussi parfois provoquées par la palpation). Un point très important est à préciser : il n’existe pas de fièvre lors d’une cystite simple. La constatation d’une élévation notable de la température doit amener à évoquer une forme compliquée ou une infection urinaire haute.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires sont-ils nécessaires? - Lors d’une cystite aiguë simple chez la femme sans facteur de risque particulier (grossesse, diabète), les examens complémentaires peuvent se limiter à une analyse d’urine : l’examen par bâtonnet détecte la présence d’estérase leucocytaire (reflet indirect de la présence de globules blancs) et de nitrites (les entérobactéries réduisent les nitrates urinaires en nitrites). Certains auteurs considèrent toutefois qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire lorsque le tableau clinique est typique d’une forme simple.
Examen cytobactériologique des urines (ECBU) - Il met en évidence une pyurie (> 10 globules blancs/mm3), une bactériurie (> 100 000/ml) et, dans au moins 1 cas sur 2 (50%), une hématurie microscopique. Toutefois, 1% des enfants et 10% des femmes de plus de 60 ans présentent une bactériurie totalement asymptomatique. Le micro-organisme le plus souvent impliqué dans la cystite est Escherichia coli (environ 85% des cas). En deuxième lieu, on retrouve Staphyloccocus saprophyticus, puis Klebsiella, Proteus et Streptococcus faecalis.
Autres investigations - Qu’elles soient radiologiques ou urologiques, elles ne s’avèrent pas nécessaires dans les formes simples de cystite.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Même en l’absence de tout traitement, au moins la moitié des cystites guérissent spontanément (60% des patientes sous placebo ayant une cystite ont des urines à nouveau stériles en un peu plus de 1 mois).
Mesures hygiénodiététiques - Elles associent des boissons abondantes (2 litres/jour), le traitement d’anomalies éventuelles associées (constipation, leucorrhée (Écoulement muqueux ou mucopurulent blanchâtre ou jaune verdâtre se faisant par la vulve)) et le rappel des principes d’hygiène génitale (éviter les relations sexuelles pendant les menstruations, ainsi que les savons à pH bas). Par ailleurs, l’oestrogénothérapie substitutive semble diminuer le risque de cystite chez la femme ménopausée.
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Traitement médicamenteux - Sauf dans des cas particuliers (diabète, anomalies anatomiques ou fonctionnelles des voies urinaires), il repose sur l’antibiothérapie, soit en dose unique, soit sur une période de 3 jours. Les familles d’antibiotiques utilisables sont nombreuses : |
- les bêta-lactames (amoxicilline), mais leur inconvénient est d’interférer avec les flores intestinale et vaginale normales;
- l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole, probablement le produit le plus utilisé dans cette indication;
- les fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine), contre-indiquées chez la femme enceinte;
- les nitrofurantoïnes, qui présentent l’avantage de n’interférer que très peu avec la flore intestinale puisqu’elles sont absorbées au niveau de la portion initiale du tube digestif;
- la fosfomycine trométamine, utilisée en dose unique.
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EN RÉSUMÉ
La cystite simple est une infection urinaire basse survenant essentiellement chez la femme. Très volontiers récidivante, elle est favorisée par le terrain (grossesse, diabète, âge avancé), les manoeuvres instrumentales (sonde urinaire à demeure) et les anomalies morphologiques ou fonctionnelles des voies excrétrices. Le diagnostic est principalement clinique : troubles mictionnels (brûlures, dysurie, pollakiurie, nycturie) et douleurs suprapubiennes. Une cystite simple ne s’accompagne pas d’une élévation franche de la température. La place des examens complémentaires est encore discutée : aucun pour certains, simple analyse d’urines pour d’autres. Les deux micro-organismes les plus souvent en cause sont Escherichia coli, puis Staphylococcus saprophyticus. Le traitement repose sur des mesures hygiénodiététiques (boissons abondantes, hygiène génitale) et l’antibiothérapie, soit en dose unique (fosfomycine trométamine), soit sur trois jours (sulfaméthoxazole-triméthoprime, fluoroquinolones, nitrofurantoïnes).
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