Asthme

RAPPELS FONDAMENTAUX

La bronchoconstriction et l'augmentation de la sécrétion de mucus bronchique sont sous la responsabilité du système nerveux parasympathique (fibres vagales cholinergiques), alors que le système nerveux sympathique (fibres adrénergiques) n'innerve pas les muscles lisses (qui se contractent involontairement) bronchiques.

DÉFINITION

L'asthme se définit comme une maladie respiratoire caractérisée principalement par une inflammation de la muqueuse bronchique, qui entraîne une hyperréactivité bronchique et crée des épisodes aigus ou chroniques d'obstruction aérienne réversible.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La prévalence de l'asthme se situe aux alentours de 10% et a été multipliée par deux au cours des 20 dernières années. Les hypothèses rendant compte de cette forte augmentation sont multiples :

• exposition accrue à différentes substances environnementales;
• changements dans le système immunitaire;
• reconnaissance accrue de la maladie;
• changements dans l'alimentation (diminution des antioxydants);
• prévalence accrue de l'obésité;
• surestimation du nombre réel de cas.

Le tableau ci-dessous donne les résultats d'une étude portant sur la prévalence des symptômes de l'asthme chez les Canadiens de 20 à 44 ans :

FACTEURS DÉCLENCHANTS

Facteurs proinflammatoires - Ce sont essentiellement les allergènes, certaines substances industrielles et les infections virales des voies respiratoires :

• allergènes : pneumallergènes (Substance capable de déclencher, lorsque inhalée, des réactions allergiques) (poussières, acariens, squames d'animaux, pollens, plumes, moisissures) ou trophallergènes (Substance capable de déclencher, lorsque avalée, des réactions allergiques) (lait de vache, oeuf, noix, crustacés);
• substances industrielles : farine, poussière de bois, isocyanates, nickel.

Facteurs pouvant accentuer l'inflammation bronchique présente - Ce sont les polluants atmosphériques et la fumée de cigarette.
Facteurs pouvant causer un bronchospasme chez certains asthmatiques - Ce sont l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les bêta-bloquants et certains additifs alimentaires (sulfites, benzoate, glutamate monosodique).
Facteurs irritants - Inhalation d'air froid, exercice physique, émotions.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'obstruction des voies aériennes relève de plusieurs mécanismes :

• spasmes de la musculature lisse bronchique;
• oedème de la muqueuse;
• hypersécrétion de mucus;
• infiltration cellulaire de la paroi (polynucléaires éosinophiles);
• lésions avec desquamation (lamelles qui se détachent) de l'épithélium bronchique.

DIAGNOSTIC

Symptômes cliniques - Le diagnostic d'asthme est avant tout clinique, bien que l'examen médical soit un mauvais indicateur du degré d'obstruction bronchique. La crise d'asthme typique s'installe rapidement par une gêne respiratoire : le patient présente une dyspnée (Respiration difficile et pénible) paroxystique, classiquement une bradyorthopnée (en position couché) expiratoire, avec toux non productive. L'expiration est prolongée, sifflante (wheezing), donnant l'impression que le thorax est bloqué en inspiration profonde. À la fin de la crise, la toux s'accompagne d'une expectoration épaisse.
Examens complémentaires - Il s'agit essentiellement de la spirométrie (mesure de la capacité respiratoire) qui va permettre d'objectiver l'obstruction bronchique (cet examen est toutefois difficilement pratiquable avant l'âge de 5 ans). La spirométrie va alors mettre en évidence une augmentation d'au moins 15% du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) après inhalation de bronchodilatateurs. En cas de spirométrie normale, le diagnostic peut être posé si l'on met en évidence une élévation de la réactivité bronchique après test à la métacholine.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

L'objectif du traitement est de permettre au patient asthmatique de mener une vie normale, en prenant certaines précautions et un minimum de médicaments.
Élimination des facteurs déclenchants - Dans la mesure du possible, il faut supprimer toute exposition aux facteurs déclenchants tels que décrits précédemment (tabac, animaux, etc.).

Traitement médicamenteux :

• médicament de dépannage : agonistes ß₂ à courte durée d'action. Ils peuvent être inhalés au besoin, mais leur surutilisation diminue leur efficacité;
• médicament de maintien : glucocorticoïdes inhalés (dipropionate de béclométhasone);
• médicament d'appoint : en cas d'insuffisance du traitement corticoïde

(asthme dit réfractaire), on peut y adjoindre soit un agoniste ß₂ à longue durée d'action (salmétérol, formotérol), soit un antagoniste des leucotriènes (zafirlukast, montélukast), soit de la théophylline.

EN RÉSUMÉ

L'asthme se définit par une inflammation de la muqueuse bronchique, entraînant une hyperréactivité bronchique à l'origine d'épisodes aigus ou chroniques d'obstruction aérienne réversible. Sa prévalence se situe aux alentours de 10%. Ses principaux facteurs déclenchants sont les pneumallergènes, les trophallergènes, certaines substances industrielles, les infections virales, la fumée de cigarette et autres polluants atmosphériques, et certains médicaments (aspirine). Une crise d'asthme typique associe une dyspnée (bradyorthopnée expiratoire), un wheezing et une toux - sèche en début de crise, productive en fin de crise. L'examen complémentaire de base consiste en la spirométrie (augmentation d'au moins 15% du VEMS après inhalation de bronchodilatateurs). Les principes du traitement reposent sur une élimination des facteurs déclenchants et une médication soit de dépannage (agonistes ß₂, à courte durée d'action), soit de maintien (glucocorticoïdes), soit d'appoint (agonistes ß₂, à longue durée d'action, antagoniste des leucotriènes ou théophylline).