Cancer colorectal

 
 
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RAPPELS FONDAMENTAUX

Le côlon fait suite à l'iléon à partir de la valve iléocolique. Il comprend successivement le caecum avec son appendice, le côlon ascendant (ou droit), le côlon transverse, le côlon descendant (ou gauche) et le côlon sigmoïde qui se termine en avant de la troisième vertèbre du sacrum pour se continuer par le rectum.

Les parois du côlon sont constituées de 4 couches concentriques :

1)       la muqueuse (profonde)

2)       la sous-muqueuse

3)       la musculeuse

4)       la séreuse ou adventice.

ÉPIDÉMIOLOGIE

En 1996, 133 500 diagnostics de cancer colorectal ont été portés aux États-Unis et 54 900 personnes en sont mortes. En 2001, 17 174 cancers colorectaux ont été diagnostiqués au Canada et 6438 personnes en sont mortes. 3ième cause de mortalité par cancer au Canada, le risque de voir se développer un cancer colorectal pendant la vie est de 5 à 6%.

Sex-ratio
- Égale.

Âge au moment du diagnostic - La maladie atteint la personne au-delà de 50 ans et l'âge moyen est de 68 ans).

ÉTIOLOGIES

Facteurs géographiques - Le risque de cancer colorectal est plus élevé dans les pays industrialisés.

Facteurs alimentaires - C’est une question extrêmement controversée. Les régimes riches en graisses et/ou pauvres en fibres sont supposés favoriser le cancer colorectal, mais nous discuterons cette hypothèse plus en détail dans la section sur les principes du traitement (chimioprophylaxie).

Polypes -
Parmi les nombreux types de polypes que l’on peut observer dans l’intestin, les polypes adénomateux sont des états précancéreux certains. Bien que très fréquents à partir de l’âge adulte (30% des personnes en sont porteuses), ils semblent n’évoluer vers une transformation néoplasique (vers une tumeur) que dans moins de 1% des cas. Quelques caractéristiques anatomo-histologiques de ces polypes ont un facteur pronostique :

  • les formes sessiles sont plus dangereuses que les formes pédiculées;
  • les polypes de nature villeuse dégénèrent davantage que ceux de nature tubuleuse;
  • le diamètre du polype est proportionnel à son potentiel de dégénérescence maligne : 2% pour moins de 1.5 cm, 10% pour plus de 2.5 cm.

Lésions inflammatoires colorectales - Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin constituent des états précancéreux, tout particulièrement la rectocolite ulcérohémorragique (Inflammation du rectum et du côlon avec ulcères et sang) qui, dans sa forme pancolique, a un risque de 30% de cancérisation après 35 années d’évolution.

Facteurs génétiques - Ils sont indiscutables, car un patient avec cancer colorectal a, dans 25% des cas, un ou des antécédents familiaux de même nature.
Certaines formes cliniques sont clairement reconnues comme maladies héréditaires :

  • la polypose rectocolique familiale, maladie à transmission autosomale (chromosome non sexuel) dominante, liée à une délétion (absence par endommagement) du bras court du chromosome 5. On peut alors dénombrer jusqu’à 5000 polypes dans le côlon, et la transformation maligne, presque systématique, survient avant l’âge de 40 ans;
  • le cancer colique héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch), dû à une mutation des gènes hMSH2 sur le chromosome 2 et hMLH1 sur le chromosome 3.

Autres facteurs de risques

 

1)       Tabagisme (à partir de 35 années)

2)       Alcoolisme

3)       Bactériémies à Streptococcus bovis (endocardite, septicémie)

4)       Urétéro-sigmoïdostomies (Abouchement chirurgical de l’iléon avec le sigmoïde) (risque de près de 10%, 30 années après l’intervention)

5)       Sédentarité (indirectement), car l’exercice physique diminue le temps de transit intestinal réduisant le temps de contact entre des carcinogènes dans les matières fécales et la muqueuse colique

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer colorectal est un adénocarcinome dans 95% des cas. Il se localise préférentiellement sur le segment rectosigmoïdien du côlon (75% des cas). Pour des raisons inconnues, la localisation colique droite est plus fréquente chez les Noirs que chez les Blancs.

Les
métastases se font principalement vers le foie et le péritoine,
moins souvent vers les poumons, le cerveau et les os.

 

SIGNES CLINIQUES

Les signes d'appel du cancer colorectal sont tardifs.

1)       Troubles du transit (diarrhées, constipations, ou alternance des deux)

2)       Hémorragies digestives peu abondantes mais répétées (responsables d'une anémie hypochrome microcytaire)

3)       Douleurs abdominales (particulièrement lorsqu'elles cèdent par une débâcle de gaz ou de selles)

 

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La coloscopie avec biopsie confirme le diagnostic. Le bilan d'extension (radiographie pulmonaire, tomodensitométrie et échographie abdominales, etc.) permet la classification de la tumeur (voir tableau ci-dessous : classifications de Dukes et TNM).

Stades

Description
histologique

Dukes

TNM

A

T1N0M0

Cancer limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse

B1

T2N0M0

Cancer qui s'étend dans la musculeuse

B2

T3N0M0

Cancer qui s'étend dans ou par la séreuse

C

TxN1M0

Cancer qui envahit les ganglions lymphatiques régionaux

D

TxNxM1

Métastases à distance (foie, poumons, etc.)

 

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le pronostic du cancer colorectal est très lié à l'existence de métastases. Le taux moyen de survie à 5 ans (très bon marqueur, car la plupart des récidives surviennent dans les 4 années suivant l'opération) est globalement de 60% en l'absence de métastase, alors qu'il tombe à 5% dans le cas contraire.

Stades

Taux de survie à 5 ans

Dukes A

>90%

Dukes B1

85%

Dukes B2

70-80%

Dukes C

35-65%

Dukes D

5%



Chirurgie - La chirurgie radicale, lorsque possible, est le traitement de choix :

 

1)       hémicolectomie droite (ablation du côlon droit, caecum, dernière anse grêle)

2)       hémicolectomie gauche (ablation des côlons gauche et sigmoïde)

3)       colectomie segmentaire (2 cm en aval et en amont de la lésion macroscopique)

4)       colectomie totale.

 

Autres traitements

1)       radiothérapie peut être utilisée en cas de récidive locale ou pour réduire le volume tumoral avant chirurgie d'exérèse.

2)       chimiothérapie a certaines indications

a) complément aux exérèses radicales

b)traitement palliatif

 

Il est parfois possible de prévoir son efficacité : on sait que les tumeurs à faible expression de thymidylate-synthétase (TS) et dipyrimidine-déshydrogénase (DPD) répondent mieux à un traitement par 5-fluoro-uracile (5FU); cela amène à coupler la 5FU à l'oxaliplatine, connue pour diminuer l'expression de TS.

Chimioprévention : mythe ou réalité?

Les fibres alimentaires : aucune preuve scientifique d’un effet protecteur

Les vitamines et antioxydants : idem

L’acide folique : effet protecteur à des doses importantes (plus de 400 microg/jour pendant 15 ans)

Le calcium : il diminuerait de 15% la survenue de nouveaux polypes après 4 années;

L'hormonothérapie substitutive : elle diminue de 45% l'apparition de nouveaux polypes après 11 ans d'utilisation (étude sur 450 000 patientes); globalement, le risque serait réduit de 20%;

L'aspirine : elle réduirait le risque de 30% à raison de 1 à 15 prises par mois (325 mg/prise) (étude sur 650 000 personnes);

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : Cox 2 est impliquée dans la formation de polypes et dans leur transformation maligne; la célécoxib (inhibiteur de Cox 2) entraîne une réduction du nombre des polypes (elle est d'ailleurs indiquée pour le traitement de la polypose rectocolique familiale).

 

EN RÉSUMÉ

Le cancer colorectal est la troisième cause de mortalité par cancer au Canada. Il atteint autant l'homme que la femme à partir de l'âge de 50 ans. Il est essentiellement favorisé par le développement de polypes adénomateux (surtout sessiles, de nature villeuse et de plus de 2.5 cm de diamètre), les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et certaines affections génétiques (polypose rectocolique familiale ou syndrome de Lynch sans polypose). Il s'agit le plus souvent d'un adénocarcinome rectosigmoïdien, qui métastase vers le foie. Les signes d'appel sont tardifs (alternance de diarrhées et de constipations, hémorragies digestives minimes mais récurrentes, douleurs abdominales). Le traitement idéal est la chirurgie radicale et le pronostic est très lié à l'absence (TS5 de 60%) ou à l'existence (TS5 de 5%) de métastases. La chimioprophylaxie du cancer colorectal ne semble pas devoir passer par un régime particulier (ni en fibres, ni en vitamines, ni en antioxydants), mais l'aspirine et les inhibiteurs de la Cox 2 semblent donner des résultats prometteurs.

© 2008