Pneumonies bactériennes

 
 
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RAPPELS FONDAMENTAUX

 

Au-delà de la trachée, l’arbre aérien est constitué successivement de bronches principales (une de chaque côté), lobaires (trois à droite, deux à gauche), puis segmentaires (dix à droite et à gauche) qui se divisent un grand nombre de fois pour constituer les bronchioles (terminales, puis respiratoires de premier, deuxième et troisième ordre), les canaux alvéolaires et enfin les alvéoles. Chaque poumon est entouré d’un double feuillet pleural (plèvre pulmonaire, profonde, adhérant au poumon; plèvre pariétale, superficielle, adhérant à la face profonde de la paroi thoracique), sauf au niveau du hile.

 

 

DÉFINITION

 

Les pneumonies bactériennes sont des maladies infectieuses, le plus souvent dues à Streptococcus pneumoniae, responsables d’une :

1)       inflammation pulmonaire avec successivement des phases d’engouement alvéoliteoedémateuse avec engorgement des capillaires sanguins alvéolaires,

2)       hépatisation rouge (alvéolite fibrineuse : fibrine, polynucléaires et globules rouges obstruent les alvéoles),

3)       hépatisation grise (disparition progressive des globules rouges et lyse de la fibrine)

 

Bien que la distinction soit parfois discutable, on individualise les pneumonies en :

 

1)       typiques (début brutal, symptomatologie essentiellement respiratoire)

2)       atypiques (début progressif, symptomatologie extrapulmonaire au premier plan)

 

Par ailleurs, il est important de distinguer les pneumonies :

1)       communautaires (contractées en ambulatoire)

2)       nosocomiales (contractées à l’hôpital et apparaissant par définition au moins 48 heures après hospitalisation).

 

ÉPIDÉMIOLOGIE

 

Les micro-organismes en cause - Plus de 100 micro-organismes différents peuvent être cause de pneumonie. Toutefois, dans le cas de pneumonies communautaires, ils ne sont identifiés que dans moins de 50% des cas. Le tableau suivant résume les principaux micro-organismes impliqués dans les deux types de pneumonies :

Pneumonies ambulatoires

Pneumonies nosocomiales

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

bacilles Gram - intestinaux

Chlamydia pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

 

Haemophilus influenzae

Certaines situations particulières amènent par ailleurs à suspecter d’autres micro-organismes : Pneumocystis carinii chez le patient HIV positif, Chlamydia psittaci chez l’éleveur d’oiseaux.

Facteurs de risque - Ce sont essentiellement :

1)       l’âge (au-delà de 70 ans)

2)       l’alcoolisme

3)       l’immunodépression

4)       les traitements par corticostéroïdes

5)       les états pathologiques concomitants

 

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 

Pneumonie lobaire versus bronchopneumonie - Une pneumonie atteint surtout l’interstitium pulmonaire ou les alvéoles. On parle de pneumonie lobaire lorsqu’un lobe entier est atteint et de bronchopneumonie lorsque l’infection ne concerne que les alvéoles adjacents aux bronches. Cette distinction n’est toutefois pas toujours aisée à reconnaître.

Pneumonie nécrosante versus abcès pulmonaire - Le tissu pulmonaire nécrosé va donner naissance à une ou plusieurs cavités : on parle de pneumonie nécrosante si le diamètre de ces cavités est inférieur à 2 cm, mais d’abcès pulmonaire s’il dépasse 2 cm.

 

 

DIAGNOSTIC

 

Signes cliniques - Ils sont classiquement décrits comme différents selon qu’il s’agit d’une pneumonie typique ou d’une pneumonie atypique. Nous conserverons cette distinction, tout en précisant qu’elle n’est pas toujours aussi clairement tranchée. Précisons par ailleurs que l'hémoptysie (Évacuation par la bouche de sang provenant des voies respiratoires), qui n’est pas un signe habituel de pneumonie (5 à 10% des cas seulement), doit inciter à proposer un bilan approfondi des voies aériennes.

Les principaux signes d’une pneumonie typique sont :

  • un début brutal avec ascension thermique importante (ce qui ne serait pas le cas en présence d’une simple bronchite), malaise général et grands frissons (« coup de tonnerre dans un ciel serein »);
  • une toux rapidement productive (expectoration dite rouillée en cas d’infection à pneumocoques);
  • parfois une douleur pleurale en « point de côté »;
  • une rougeur de la pommette avec herpès nasolabial (inconstants, mais très évocateurs d’infection à pneumocoques).


Les principaux signes d’une pneumonie atypique sont :

  • un début progressif;
  • une toux sèche;
  • l’existence de signes extrapulmonaires au premier plan (céphalées, myalgies (Douleur musculaire), diarrhée).

Signes biologiques

-          Les examens de routine mettent en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et une augmentation de la vitesse de sédimentation.

-          Des hémocultures sont pratiquées au moment des pics fébriles (qui indique la fièvre), mais elles ne sont positives que dans une minorité de cas : 18% lorsqu’aucune antibiothérapie n’a été instaurée avant les hémocultures, 5% dans le cas contraire.

-          L’examen de l’expectoration permet parfois l’identification du ou des micro-organismes responsables.

 

Signes radiologiques - La radiographie pulmonaire est une étape fondamentale dans le cas d’une suspicion de pneumonie, non seulement pour la confirmation du diagnostic, mais aussi pour la recherche d’autres anomalies associées (insuffisance cardiaque, abcès pulmonaire, épanchement pleural, image évoquant un cancer bronchique). Les signes radiologiques de pneumonie typique sont :

  • image de condensation limitée à un lobe (en cas de pneumonie lobaire);
  • bronchogramme aérien : visualisation de la bronche remplie d’air;
  • signe de perte de la silhouette : le poumon contenant de l’air, il offre un bon contraste radiologique permettant de voir les structures voisines (coeur, diaphragme). Lorsqu’une portion de ces structures disparaît, cela signifie que l’air dans le poumon adjacent a été remplacé par du tissu mou (cancer) ou du liquide (pus).

 

COMPLICATIONS

 

Les complications potentielles d’une pneumonie sont corrélées non seulement au terrain (maladies concomitantes), mais aussi au micro-organisme responsable.

Micro-organismes

Complications potentielles

Streptococcus pneumoniae

détresse respiratoire aiguë, complications infectieuses locales (péricardite (Inflammation du péricarde) purulente), complications infectieuses à distance par septicémie (méningite, arthrite septique (qui provoque l’infection)

Mycoplasma pneumoniae

anémie hémolytique (Destruction des cellules rouge du sang entraînant la libération d’hémoglobine dans le sang), érythème (Affections cutanées qui ont en commun une rougeur plus ou moins intense des téguments disparaissant par la pression) noueux, dermatose bulleuse, encéphalite

Legionella pneumophila

troubles de conscience, atteintes hépatiques et rénales, hyponatrémie (bas taux de sodium dans le sang)

PRINCIPES DU TRAITEMENT

 

Traitement curateur - Le traitement d’une pneumonie repose sur les antibiotiques. Il est mis en oeuvre avant identification du micro-organisme responsable, obligeant ainsi à utiliser un antibiotique à large spectre : macrolides (nom d’une famille d’antibiotique) en première intention (érythromycine, azithromycine, clarithromycine) ou quinolones dites respiratoires (lévofloxacine, moxafloxacine).

Traitement préventif - La vaccination anti-pneumococcique est particulièrement indiquée chez les patients à risque (cirrhose, maladies cardiorespiratoires, patient HIV positif, patient splénectomisé), tout comme la vaccination anti-haemophilus.

 

 

EN RÉSUMÉ

 

Les pneumonies sont des infections respiratoires basses, le plus souvent à Streptococcus pneumoniae. On les distingue en communautaires ou nosocomiales selon leur modalité de contraction, et en typiques ou atypiques selon leurs manifestations cliniques. Une pneumonie typique se caractérise par un début brutal avec ascension thermique importante, frissons, douleur pleurale en « point de côté » et toux rapidement productive (lors d’une pneumonie atypique, le début est progressif, la toux, sèche, et les signes non respiratoires sont au premier plan). Les examens complémentaires associent bilan sanguin, hémocultures (rarement positives), examen de l’expectoration et radiographie pulmonaire (qui révèle des images de condensation, un bronchogramme aérien et un signe de la perte de la silhouette). Les complications potentielles sont corrélées au terrain (maladies concomitantes) et au micro-organisme responsable : détresse respiratoire aiguë ou infections locales et à distance en cas de Streptococcus pneumoniae, anémie hémolytique en cas de Mycoplasma pneumoniae, troubles de conscience et atteintes hépatorénales en cas de Legionella pneumophila. Le traitement curateur repose sur les antibiotiques : macrolides en première intention ou quinolones dites respiratoires.

 

© 2008