Cancer bronchique

RAPPELS FONDAMENTAUX

Les bronches principales prennent naissance de la bifurcation trachéale, ou carène. Elles sont initialement extrapulmonaires, puis pénètrent les poumons par leur hile. La bronche principale droite se divise en trois bronches lobaires (supérieure, moyenne et inférieure), alors que la bronche principale gauche ne donne que deux bronches lobaires (supérieure et inférieure). Chaque bronche lobaire se subdivise alors en un certain nombre de bronches segmentaires, mais les segments pulmonaires, contrairement aux lobes pulmonaires, ne sont pas macroscopiquement individualisés.

DÉFINITION

Les cancers primitifs du poumon sont en écrasante majorité des cancers bronchiques (95% des cas). Les cancers secondaires, ou métastases (Foyer secondaire d’une affection (suppuration et surtout cancer) disséminée par voie lymphatique ou sanguine à partir d’un foyer primitif) pulmonaires, ne seront pas abordés dans ce chapitre.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Plus de 20 000 diagnostics de cancer bronchique sont posés chaque année au Canada, et moins de 15% des patients atteints en guériront. Aux États-Unis, la maladie atteint en moyenne 90 000 hommes et 78 000 femmes chaque année : 86% en décèdent dans les 5 ans qui suivent le diagnostic.

Sex-ratio - Il est en défaveur des hommes, mais l’écart est de plus en plus faible : en effet, alors que l’incidence du cancer bronchique plafonne chez l’homme, elle augmente chez la femme plus que pour tout autre cancer (au Canada, les femmes meurent aujourd’hui davantage du cancer du poumon que du cancer du sein). Autre particularité, les hommes sont plus sujets au carcinome (Tumeur maligne de nature épithéliale (synonyme d’épithélioma) épidermoïde (Dont la nature rappelle celle de l’épiderme), les femmes, à l’adénocarcinome (Tumeur maligne développée aux dépens d’un épithélium glandulaire).

Âge de survenue - Le pic de fréquence du diagnostic se situe entre 55 et 65 ans.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Quatre types histologiques de cancers bronchiques représentent près de 90% des cas observés : l'adénocarcinome (32%), le carcinome épidermoïde (29%), le carcinome microcellulaire (18%) et le carcinome anaplasique (9%). Pour des raisons inconnues, c'est actuellement l'adénocarcinome qui est rencontré le plus souvent, alors que c'était encore récemment le carcinome épidermoïde.

Les formes épidermoïdes et microcellulaires sont principalement proximales et à extension endobronchique, alors que l'adénocarcinome et le carcinome anaplasique sont principalement périphériques et à extension pleurale.

À noter qu’un nodule pulmonaire isolé a 40% de chance d’être de nature maligne.

ÉTIOLOGIES

Tabagisme actif - Son implication dans le développement de certains cancers bronchiques (surtout épidermoïdes et microcellulaires (Constitué de petites cellules) a été évoquée dès les années 1930. Plusieurs notions sont importantes à préciser :

• 80% des cancers bronchiques sont dus au tabac, mais seulement 10 à 15% des fumeurs développeront un cancer de ce type;
• le risque est maximal pour les fumeurs de cigarettes (risque multiplié par 9 par rapport aux non-fumeurs), moindre pour les fumeurs de cigares ou de pipe (risque multiplié par 3);
• les cigarettes avec filtre entraînent deux fois moins de cancers que les cigarettes sans filtre;
• le tabac brun est plus dangereux que le tabac blond (environ 1.5 fois plus);
• le temps de latence pour développer un cancer bronchique varie de 20 à 30 ans en moyenne;
• il existe une relation dose-effet : chez un gros fumeur, l’excès annuel d’incidence (pour 100 000) du cancer bronchique est de 10 après 15 ans de tabagisme, mais atteint 1000 au-delà de 45 ans de tabagisme;
• l’arrêt total et définitif du tabagisme diminue le risque de 80% sur le long terme (il semble n’y avoir aucun retour à un risque équivalent à celui du non-fumeur).

Tabagisme passif - Cette notion est beaucoup plus récente. Un non-fumeur exposé de manière régulière et durable à la fumée du tabac voit son risque augmenter de 30 à 50%. À noter que la fumée secondaire est plus souvent responsable d’adénocarcinome que d’autres types de cancers bronchiques.

Expositions professionnelles - Les agents et procédés carcinogènes sur le poumon sont nombreux : amiante, arsenic, nickel, radon, etc. De plus, certains d’entre eux voient leur effet potentialisé par le tabac :

• fumeur non exposé à l’amiante : risque relatif = 10;
• non-fumeur exposé à l’amiante: risque relatif = 5;
• fumeur exposé à l’amiante : risque relatif = 50.

Facteurs nutritionnels - Aucun aliment n’est reconnu pour favoriser l’apparition de la maladie. On a par contre évoqué un effet protecteur de certaines substances (bêta-carotène des fruits et légumes), bien que cette hypothèse ne soit pas confirmée.

Facteurs génétiques - Ils sont probables puisque la grande majorité des fumeurs ne développeront jamais de cancer bronchique. Par exemple, les personnes ne synthétisant pas le cytochrome CYP2D6 présenteraient un risque moindre, mais ces études demandent à être confirmées à grande échelle.
De plus, on sait que la femme a une susceptibilité plus grande que l’homme au tabac : à quantité égale de tabac fumé, le risque chez la femme est une fois et demie supérieur à celui de l’homme.

SIGNES CLINIQUES

Signes de début - Ils sont peu nombreux, mais doivent attirer l’attention : toux persistante, crachats hémoptoïques (Qui a rapport avec du sang évacué par la bouche et provenant des voies respiratoires). L’expectoration est rare (sauf en cas de carcinome bronchiolo-alvéolaire, type particulier appartenant aux adénocarcinomes).

Stade avancé - Avec l’évolution de la maladie peuvent apparaître bien d’autres signes :

• douleurs thoraciques;
• dyspnée (Respiration difficile et pénible);
• paralysie récurrentielle;
• syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis (Rétrécissement du diamètre pupillaire), énophtalmie (Position anormale du globe oculaire qui se trouve plus enfoncé dans l’orbite qu’il ne l’est normalement), rétrécissement de la fente palpébrale);
• syndrome cave supérieur (oedème de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax, avec céphalées et orthopnée (Dyspnée empêchant le malade de rester couché et l’obligeant à s’asseoir ou à rester debout));
• syndrome de Pancoast-Tobias (atteinte des racines nerveuses C8 à T2, douleurs scapulaires et le long du trajet du nerf ulnaire, lyse des première et deuxième côtes).

Syndromes paranéoplasiques - Ils accompagnent certains types de cancers, sans avoir a priori avec eux de relation directe de cause à effet. Dans le cas du cancer bronchique peuvent s’observer :

• un syndrome de Schwartz-Bartter (sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique avec hyponatrémie (taux faible de sodium dans le sang), mais natriurie (taux de sodium dans l’urine) conservée);
• un syndrome de Cushing paranéoplasique (par synthèse tumorale d’une substance ACTH-like);
• une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (avec hippocratisme digital (Déformation particulière des doigts avec élargissement de la pulpe de la dernière phalange et incurvation des ongles vers la face palmaire) et inflammation périostée).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Toute suspicion de cancer bronchique doit faire l’objet d’une bronchofibroscopie avec biopsie. Le bilan d’extension inclut la radiographie thoracique, la tomodensitométrie (recherche de métastases cérébrales, hépatiques, suprarénales) et la scintigraphie (analyse par le biais de substance radioactives) osseuse (recherche de métastases osseuses). Une médiastinoscopie (Examen visuel du médiastin au moyen d’un endoscope introduit au travers de la paroi) ou une thoracotomie (Ouverture chirurgicale du thorax) exploratrice peuvent être indiquées dans certains cas.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Au moment du diagnostic, on estime que 15% des patients ont un cancer localisé, 25% ont une extension dans les ganglions lymphatiques régionaux et plus de 55% ont déjà des métastases. Le taux global de survie à 5 ans est d’environ 15%.

Chirurgie - C’est le traitement idéal (sauf en cas de carcinome microcellulaire). Il peut consister en une pneumonectomie (Excision chirurgicale d’un poumon entier), une lobectomie (Ablation chirurgicale d’un lobe (pulmonaire, thyroïdien, etc.)), voire (bien que plus rarement) une segmentectomie.

Radiothérapie - Elle peut être préchirurgicale ou postchirurgicale, palliative ou associée à la chimiothérapie.

Chimiothérapie - Elle tire ses indications principales des carcinomes microcellulaires.

EN RÉSUMÉ

Les principaux types de cancers bronchiques sont, par ordre de fréquence décroissante, les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes microcellulaires et les carcinomes anaplasiques. Leur principal facteur de risque est le tabagisme (essentiellement pour les carcinomes épidermoïdes et microcellulaires) qui est à lui seul responsable de 80% des cas. Toutefois, seulement moins de 15% des fumeurs développent un cancer bronchique. Les signes d’appel se résument souvent à une toux avec crachats hémoptoïques. À un stade plus avancé peuvent s’associer de nombreuses manifestations (douleurs thoraciques, syndrome cave supérieur, syndrome de Claude-Bernard-Horner, syndrome de Pancoast-Tobias), ainsi que des syndromes paranéoplasiques (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de Cushing). Toute suspicion de cancer bronchique doit faire réaliser une bronchofibroscopie avec biopsie et un bilan d’extension en cas de confirmation du diagnostic. Le traitement de ces tumeurs repose essentiellement sur la chirurgie (pneumonectomie ou lobectomie), sauf en cas de carcinome microcellulaire qui impose une chimiothérapie. Tous stades confondus, le taux de survie à 5 ans est d’environ 15%.