Sclérose en plaques

RAPPELS FONDAMENTAUX

La substance blanche du système nerveux central est essentiellement constituée d'axones myélinisés, d'astrocytes et d'oligodendrocytes. Les gaines de myéline présentent des étranglements annulaires (noeuds de Ranvier) responsables du phénomène de conduction saltatoire de l'influx nerveux.

DÉFINITION

La sclérose (Induration (Durcissement et épaississement) pathologique d'un organe ou d'un tissu) en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central caractérisée par des plaques de démyélinisation et des lésions axonales, responsables de signes neurologiques très variables dans le temps, dans l'espace et évoluant par poussées.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence - 20 à 180/100 000 dans les pays industrialisés de l'hémisphère Nord. Au Canada, 1 à 2/1000. Elle est très basse au Japon (2/100 000), très élevée aux îles Orcades situées au nord de l'Écosse (250/100 000).
Sex-ratio - en moyenne 2 fois plus fréquente chez la femme.
Âge au moment du diagnostic - Il se situe habituellement entre 20 et 40 ans (âge moyen lors du diagnostic : 30 ans). Toutefois, d'authentiques scléroses en plaques ont été diagnostiquées aux âges extrêmes de 2 et 74 ans.
Facteurs ethniques - Les sujets de race blanche sont plus exposés que les autres.
Facteurs génétiques - Ils sont indiscutables : 30% de concordance chez les jumeaux monozygotes, 5% chez les jumeaux dizygotes, 3 à 5% en cas d'antécédents chez un frère ou une soeur.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Considérations générales - Les lésions touchent essentiellement la myéline et les oligodendrocytes. L'atteinte myélinique, liée à l'activité macrophagique voisine, s'accompagne occasionnellement d'une remyélinisation qui demeure toutefois insuffisante. Par ailleurs, les lésions axonales sont bien plus fréquentes qu'on ne le pensait (probablement jusqu'à 50%).
Description des plaques - Les plaques sont principalement situées dans la substance blanche, mais 10% d'entre elles s'observent dans la substance grise : une moitié au niveau cortical, une moitié dans les noyaux profonds. Les plaques de la substance blanche sont souvent bilatérales, proches des cavités épendymaires, et mesurent de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Elles se retrouvent très fréquemment dans la moelle épinière cervicale.

Conséquences neurophysiologiques - Elles sont au nombre de trois, soit les blocs de conduction, le phénomène de conduction continue et les éphapses (Zone de contact anormal entre deux axones car ce faisant latéralement):

• les blocs de conduction sont responsables d'un arrêt de transmission de l'influx nerveux : arrêt temporaire (provoqué par l'oedème de la névrite optique rétrobulbaire par exemple) ou permanent (causé par la démyélinisation);
• le phénomène de conduction continue remplace la conduction saltatoire;
• les éphapses, deux axones démyélinisés en contact l'un avec l'autre, expliquent les paresthésies (Anomalie de perception des sensations, ou sensations variées survenant sans cause apparente (fourmillements, picotements, etc.)) et le signe de Lhermitte (Sensation de décharge électrique parcourant de haut en bas la colonne vertébrale et les membres inférieurs, déclenchée par la flexion de la tête)

ÉTIOLOGIE

L'étiologie exacte de la sclérose en plaques est inconnue. Plusieurs facteurs sont évoqués, chacun n'excluant pas a priori les autres.

Facteurs génétiques – Il existe indiscutablement une susceptibilité génétique à la SEP, mais elle ne peut se résumer à un modèle simple.

Facteurs immunologiques - La SEP est apparemment une maladie auto-immune, au moins partiellement médiée par les lymphocytes T.

Facteurs environnementaux - Ils jouent un rôle évident puisque la prévalence de la maladie chez les Américains d'origine japonaise ou africaine est bien supérieure à celle des Japonais ou des Africains qui demeurent dans leur pays.

Facteurs infectieux - Les patients atteints de SEP ont des taux d'anticorps élevés contre certains virus (rougeole, varicelle, herpès simplex, rubéole, virus d'Epstein-Barr, etc). Par ailleurs, l'antigène du virus herpès humain de type 6 est détecté régulièrement dans les plaques.

DIAGNOSTIC

Les signes neurologiques sont très variables et très nombreux puisqu'ils traduisent la topographie de la substance blanche atteinte.

Signes inauguraux - Ce sont principalement la faiblesse, les déficits sensitifs, les paresthésies, la névrite optique rétrobulbaire, la diplopie (Perception de deux images pour un seul objet) et l'ataxie (Incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire) (tous ces signes sont inauguraux dans plus de 10% des cas).
En cours d'évolution - La liste des signes observables est quasiment illimitée, certains signes comme les troubles passagers de la vue étant favorisés par la chaleur ou l'exercice physique (syndrome d'Uhthoff) :

• signes moteurs : paraparésie (Paralysie légère de la moitié inférieure du corps), claudication (boiter) médullaire intermittente, abolition des réflexes cutanés abdominaux, exagération des réflexes ostéo-tendineux, présence d'un signe de Babinski (Extension du gros orteil sous l'influence de l’excitation de la plante du pied, qui normalement provoque sa flexion);
• signes d'atteinte des nerfs crâniens : vertige, diplopie;
• signes sensitifs : paresthésies, diminution de sensibilité, signe de Lhermitte;
• signes neurovégétatifs : mictions impérieuses, rétention urinaire, incontinence vésicale et rectale (formes évoluées), impuissance chez l'homme, insensibilité génitale chez la femme;
• signes cérébelleux : tremblements intentionnels, nystagmus (Mouvements involontaires, saccadés, oscillatoires ou rotatoires du globe oculaire);
• signes mentaux : euphorie, dépression, labilité émotionnelle.

Examens complémentaires - Ils sont nécessaires, car aucun signe clinique n'est pathognomonique (Qui est spécifique à la maladie) de SEP :

• l'imagerie par résonance magnétique (IRM) : avant l'âge de 50 ans, les signes permettant le diagnostic sont soit au moins 4 lésions en foyer de diamètre supérieur ou égal à 3 mm, soit au moins 3 lésions, mais au moins l'une d'elles devant être de localisation périventriculaire. Au-delà de 50 ans, les critères sont identiques, mais on y ajoute au moins deux des trois signes suivants : lésion de diamètre supérieur à 5 mm, lésions atteignant les corps des ventricules latéraux ou lésions dans la fosse postérieure;
• l'analyse du liquide cérébrospinal : elle révèle une pléiocytose mononucléaire (en général entre 5 et 20 cellules/microL; au-delà de 75 cellules/microL, le diagnostic de SEP est peu probable), une élévation des IgG (immunoglobulines G) et l'existence d'une IgG monoclonale;
• les potentiels évoqués visuels.

ÉVOLUTION

La sclérose en plaques évolue par poussées entrecoupées de rémissions totales ou partielles, les unes comme les autres étant de durée imprévisible (on a observé des rémissions allant jusqu'à 25 ans). On estime qu'une quinzaine d'années après le diagnostic 20% des patients ne présentent aucune limitation fonctionnelle, mais 75% sont incapables d'occuper un emploi rémunéré.

La classification actuelle des divers modes évolutifs de la SEP est résumée dans le tableau ci-dessous :

FACTEURS PRONOSTIQUES

Seront considérées comme de meilleur pronostic les caractéristiques suivantes :

• forme à début précoce (sauf début dans l'enfance);
• longueur de l'intervalle entre les deux premières poussées;
• absence de signes moteurs et cérébelleux lors de la poussée inaugurale, c'est-à-dire présence de signes sensitifs ou visuels isolés;
• évolution récidivante-rémittente et déficits neurologiques mineurs après 5 années d'évolution.

Seront considérées comme de mauvais pronostic les caractéristiques suivantes :

• ataxie (Incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire) du tronc;
• tremblements graves;
• formes progressives d'emblée.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement de la SEP ne saurait à l'heure actuelle avoir de prétentions curatives. Il repose donc sur deux objectifs : un traitement symptomatique d'une part et une thérapie visant à modifier l'évolution de la maladie d'autre part.

Traitement symptomatique - Il est bien entendu très complexe, car les symptômes sont extrêmement polymorphes. Le tableau ci-dessous résume quelques options thérapeutiques en fonction des symptômes observés (bien qu'il ne s'agisse pas d'un médicament, la marijuana améliore plusieurs symptômes de la SEP : fatigue, douleurs paroxystiques, ataxie, tremblements et spasticité.

Traitement visant à modifier l'évolution de la maladie - C'est un chapitre que l'on ne peut qu'ébaucher ici :

• prophylaxie de la maladie récidivante :

1)       interféron bêta1b (une injection sous-cutanée tous les 2 jours)

2)       interféron bêta1a (une injection intramusculaire par semaine ou 3 injections sous-cutanées par semaine, selon le produit)

3)       copolymère 1 (une injection sous-cutanée par jour).

Il faut préciser que ces traitements coûtent de 12 000 $ à plus de 17 000 $ par an au Canada;

• première crise ou récidive aiguë : méthylprednisolone intraveineuse, puis prednisone per os (corticoïdes);
• progression chronique : immunosuppression par méthotrexate (per os une fois par semaine) ou aziathioprine (per os une fois par jour).
• progressives-secondaires : cyclophosphamide.

EN RÉSUMÉ

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central d'étiologie inconnue, les facteurs évoqués étant de nature génétique, immunologique, environnementale et infectieuse. La SEP s'observe principalement dans les pays industrialisés de l'hémisphère Nord et atteint deux fois plus de femmes que d'hommes. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 30 ans. Les lésions (plaques) prédominent dans la substance blanche (souvent bilatérales et proches des cavités épendymaires). Les signes inauguraux sont principalement la faiblesse, les paresthésies, les déficits sensitifs, la névrite optique rétrobulbaire, la diplopie et l'ataxie. Avec l'évolution peuvent apparaître toutes sortes de déficits neurologiques, mais aucun n'est pathognomonique de la maladie. Les examens complémentaires comportent l'imagerie par résonance magnétique, les potentiels évoqués visuels et l'analyse du liquide cérébrospinal (pléocytose modérée, IgG monoclonale). Certaines caractéristiques sont a priori de bon pronostic (forme à début précoce sauf dans l'enfance, longueur de l'intervalle entre les deux premières poussées, signes sensitifs ou visuels isolés lors de la poussée inaugurale, évolution récidivante-rémittente et déficits neurologiques mineurs après 5 années d'évolution), d'autres sont de pronostic plus péjoratif (ataxie du tronc, tremblements graves, formes progressives d'emblée). Les traitements visent à soulager les symptômes et à modifier l'évolution de la maladie. Ils reposent selon les cas sur l'interféron bêta1b, l'interféron bêta1a, le copolymère 1, les corticoïdes (méthylprednisolone ou prednisone) ou les immunosuppresseurs (méthotrexate, aziathioprine, cyclophosphamide).