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RAPPELS FONDAMENTAUX
Le myocarde est vascularisé par les artères coronaires droite (qui devient rameau interventriculaire postérieur) et gauche (qui se divise en rameaux circonflexe et interventriculaire antérieur). La vascularisation du myocarde ventriculaire gauche se fait essentiellement lors de la diastole, car la pression systolique pariétale de ce ventricule est supérieure à la pression systolique aortique.
DÉFINITION
L’insuffisance coronarienne se définit comme l’inaptitude des artères coronaires à répondre aux besoins du myocarde en oxygène. Elle se traduit par l’angine de poitrine ou angor.
FACTEURS DE RISQUE
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Athérosclérose (Sclérose artérielle par accumulation de lipides amorphes dans la tunique interne du vaisseau) |
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Elle constitue le principal facteur de risque de l’angine de poitrine. L’athérosclérose est plus ou moins directement liée au tabagisme, aux dyslipidémies (Modification du taux des lipides sanguins totaux), au diabète et à l’hérédité. |
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Autres facteurs de risque avec lésions organiques |
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Malformations congénitales (naissance de l’artère coronaire gauche au niveau du tronc pulmonaire), embolies coronariennes (au cours d’une endocardite bactérienne), dystrophies du tissu élastique (maladie de Marfan (Maladie du tissu conjonctif à transmission autosomique dominante)), angéites coronaires (maladies de Kawasaki et de Takayashu). |
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Angor à coronaires angiographiquement normales |
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Valvulopathies aortiques (plus souvent rétrécissement qu’insuffisance), spasme coronaire (ou angor de Prinzmetal : la présence de l’allèle 2 de l’apoprotéine E semble augmenter le risque d’angor vasospastique, alors que la présence de l’allèle 4 semble le diminuer). |
SIGNES CLINIQUES
Angor stable
Son maître symptôme est la douleur dont les caractéristiques sont les suivantes :
- siège : la douleur est médiane, rétrosternale, en barre, d’un muscle grand pectoral à l’autre. Le malade la désigne de la main posée sur le thorax;
- irradiations : elles sont variables, soit le membre supérieur gauche (le long du territoire du nerf ulnaire) ou les deux membres supérieurs, mandibule, dents;
- intensité : bien que d’intensité variable, la douleur a toujours un caractère constrictif, mais ne s’accompagne pas de dyspnée (Respiration difficile et pénible);
- mode de survenue : essentiellement à l’effort, soit à la marche en montée, au froid, contre le vent, période postprandiale. D’autres circonstances peuvent également déclencher la crise (défécation, émotions, rapports sexuels);
- durée et rétrocession : la durée varie de quelques secondes à 3 ou 4 minutes et la douleur cède soit à l’arrêt de l’effort, soit à la prise de trinitrine.
Angor instable
Il se définit par quelques différences concernant les caractéristiques de la douleur angineuse : celle-ci est plus intense, plus prolongée, persiste après 15 minutes de repos (ou apparaît au repos) et rétrocède moins à la prise de trinitrine. La recherche de la troponine I est positive dans 35% des cas et constitue alors un facteur de risque pour l’infarctus du myocarde.
Angor de Prinzmetal
Il se caractérise par des crises au repos ou même nocturnes, chez un sujet jeune (30-50 ans), accompagnées d’un sus-décalage du segment ST.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
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Électrocardiogramme de repos |
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Il est strictement normal chez 50% des insuffisants coronariens. Lorsque des anomalies se retrouvent sur l’ECG, elles consistent principalement en un sous-décalage du segment ST. |
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Électrocardiogramme d'effort |
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Il constitue l’examen le plus important en objectivant les anomalies qui n’apparaissaient pas sur l’ECG de repos. L’examen est arrêté s’il survient un angor, une dyspnée, un malaise, un sous-décalage significatif du segment ST (supérieur à 2 mm), une chute de la tension artérielle systolique supérieure à 10 mmHg ou une tachyarythmie ventriculaire. |
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Scintigraphie myocardique d'effort au thalium |
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Elle met en évidence un trou de fixation qui apparaît à l’effort, soit pour disparaître lors de la récupération (il s’agissait dans ce cas d’une ischémie d’effort), soit qui persiste après récupération (c’est alors une séquelle fibreuse de nécrose). Cet examen n’est toutefois interprétable que pour les trous de fixation antérieurs ou latéraux. |
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Artériographie coronaire |
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Les anomalies angiographiques du calibre des artères coronaires se définissent comme suit : |
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Grades |
Signification |
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0 |
aucune anomalie de calibre |
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1 |
simple irrégularité |
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2 |
rétrécissement luminal de moins de 50% |
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3 |
rétrécissement luminal de 50 à 75% |
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4 |
rétrécissement luminal de 75 à 99% |
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5 |
occlusion totale du vaisseau |
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PRINCIPES DU TRAITEMENT
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Identifier et traiter les facteurs d’aggravation |
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Ce sont essentiellement ceux qui augmentent les besoins en oxygène (hypertension artérielle, hyperthyroïdie, obésité) et ceux qui diminuent les apports d’oxygène au myocarde (anémie, tabagisme). |
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Adapter les activités |
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Il est rare qu’une réorientation professionnelle soit nécessaire. Il convient par contre de limiter les efforts en ralentissant l’exécution de certaines tâches et en fragmentant les repas (repas plus légers et plus fréquents). |
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Traiter les facteurs de risque |
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Hyperlipidémie, hypertension artérielle, diabète, obésité, tabagisme. |
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Traitement médicamenteux |
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Le traitement de la crise repose sur la prise de trinitrine sublinguale. Ses effets secondaires sont principalement des céphalées*. Le traitement de fond peut faire appel aux bêta-bloquants (propranolol, aténolol), aux inhibiteurs calciques (vérapamil, nifédipine) et à l’aspirine à faible dose. |
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Revascularisation coronaire |
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Elle peut se faire par angioplastie (Procédé destiné à réparer ou à remodeler un vaisseau) coronaire transluminale percutanée ou par pontage aorto-coronaire : |
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l’angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater les sténoses coronaires par inflation d’un ballonet amené sur le lieu de la sténose par un fin guide métallique souple. Un stent (Anglicisme pour endoprothèse) peut être mis en place au niveau de la sténose pour surseoir à sa réapparition; |
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le pontage aorto-coronaire consiste à réaliser une connexion entre l’aorte et la partie distale de l’artère coronaire qui est le siège d’une obstruction. |
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EN RÉSUMÉ
L’insuffisance coronarienne se définit comme l’inaptitude des artères coronaires à répondre aux besoins du myocarde en oxygène. Elle relève le plus souvent d’athérosclérose (liée au tabagisme, au diabète, à l’hypertension artérielle, aux dyslipidémies et à l’hérédité), mais peut également relever de valvulopathies aortiques ou de spasmes coronaires (angor de Prinzmetal). Le signe clinique principal de l’angor est la douleur (rétrosternale, constrictive, avec irradiations variables, survenant essentiellement à l’effort et rétrocédant à l’arrêt de celui-ci ou à la prise de trinitrine).
Un angor est dit instable lorsqu’il persiste (ou même apparaît) au repos et/ou lorsque la prise de trinitrine se montre peu ou pas efficace. L’ECG de repos est souvent normal, amenant à faire un ECG d’effort qui doit être interrompu en cas de complications : dyspnée, tachyarythmie ventriculaire, sous-décalage du segment ST d’au moins 2 mm, chute de pression artérielle systolique d’au moins 10 mmHg). Les autres examens comportent la scintigraphie myocardique au thallium et la coronarographie.
Le traitement de l’angor repose sur le traitement des facteurs de risque et d’aggravation (tabac, hypertension artérielle, obésité, hyperlipidémies), la prise de trinitrine sublinguale lors des crises et un traitement de fond (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, aspirine). Les techniques de revascularisation incluent l’angioplastie coronaire transluminale percutanée et le pontage aorto-coronarien.
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