Cancer du col utérin

Le col utérin est la région de l'utérus qui fait communiquer la cavité utérine avec la lumière vaginale. On lui décrit deux portions principales : l'exocol et l'endocol. L'exocol est visible à l'examen au spéculum, sous la forme d'une saillie arrondie ou ovalaire percée en son centre d'un orifice soit ponctiforme (nullipare), soit allongé transversalement (multipare); il est recouvert d'un épithélium identique à celui du vagin, c'est-à-dire un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, d'aspect lisse et rosé. L'endocol, ou canal cervical, n'est quasiment pas visible à l'examen au spéculum; il est tapissé d'un épithélium glandulaire, d'aspect rouge plus granité.

Incidence - En 2000, près de 1500 nouveaux diagnostics de cancer du col utérin ont été posés au Canada, entraînant le décès de 430 patientes. Il est important de préciser que 85% des patientes qui décèdent de cancer du col utérin n'ont jamais fait faire de frottis cervicovaginal.
Âge au moment du diagnostic - Le cancer du col utérin présente deux pics de fréquence : chez la femme âgée d'une part, chez la femme entre 35 et 40 ans d'autre part.
Facteurs socio-économiques - La maladie s'observe davantage dans les milieux socio-économiques défavorisés.
Facteurs géographiques - Le cancer du col utérin est plus fréquent en Amérique centrale, en Amérique du Sud, ainsi que dans le sud et l'est du continent africain. Au Canada, il est plus fréquent en Nouvelle-Écosse, à Terre-Neuve et à l'Île-du-Prince-Édouard.

Facteurs liés au comportement sexuel - La précocité des premiers rapports sexuels, la multiplicité des partenaires et particulièrement de partenaires à haut risque.
Facteurs liés à d'autres pathologies - L'infection à HIV, le virus du papillome humain (sous-types 16 et 18 principalement), le cancer du pénis chez le conjoint.
Facteurs liés à la parité - La multiparité (Désigne le fait d’avoir eu plusieurs enfants).
Autres facteurs de risque - Le tabagisme (des métabolites de la nicotine sont retrouvés dans le mucus cervical de la fumeuse), l'absence de suivi par frottis cervicovaginal régulier, la contraception hormonale (à partir de 12 années d'utilisation).

Un certain rôle protecteur est attribué au bêtacarotène et à la vitamine C et plus accessoirement à la vitamine A.

Le cancer du col utérin est habituellement un carcinome épidermoïde s'il siège sur l'exocol (ce qui est le cas le plus fréquent), un adénocarcinome s'il siège sur l'endocol. Le tableau ci-dessous montre la classification des tumeurs en fonction de leur topographie :

Stade	Définition
0	in situ ou intraépithélial
I	confiné au col
II	envahissement au-delà du col, mais respect de la paroi pelvienne et du tiers inférieur du vagin
III	extension à la paroi du bassin ou au tiers inférieur du vagin ou cause d'hydronéphrose (Distension du bassinet, des calices et souvent aussi du rein par l’urine aseptique, dont l’écoulement est entravé par un obstacle)
IV	envahissement de la muqueuse vésicale ou rectale ou au-delà du petit bassin

Le cas des dysplasies (Anomalie de développement d'un tissu avant la naissance, ou trouble acquis de la maturation d’un tissu pouvant constituer un état précancéreux) cervicales - Une dysplasie cervicale est une lésion précancéreuse : elle peut donc évoluer vers un cancer, mais n'en est pas encore véritablement un. On peut donc dire qu'elle se situerait en amont du stade 0 dans la classification ci-dessus. Les différents stades de dysplasie sont actuellement nommés CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) I, II ou III (respectivement légère, moyenne et sévère). À noter que le concept de dysplasie ne s'applique qu'aux tissus susceptibles d'évoluer vers un carcinome épidermoïde; il n'existe donc pas de dysplasie au niveau de l'endocol.

Signes de cancer localisé - Ils sont peu nombreux : principalement les saignements provoqués (après relations sexuelles) ou spontanés, les pertes vaginales jaunâtres.

Signes de cancer avec extension - Ce sont, selon l'extension de la tumeur, des signes urinaires (hématurie, pollakiurie), des signes digestifs (ténesme (Tension douloureuse avec sensation de brûlure et envies continuelles d’aller à la selle ou d’uriner, éprouvées au niveau de l’anus ou du col de la vessie), épreintes (Coliques violentes qui précèdent les évacuations dans les inflammations du gros intestin)), des douleurs pelviennes ou lombosacrales et des signes généraux (perte de poids, anémie).

Après confirmation histologique de la nature maligne de la lésion, les examens complémentaires visent à établir un bilan d'extension : urographie intraveineuse, cystoscopie (Examen de la vessie à l'aide d'un cystoscope (instrument qui permet, après cathétérisme de l'uretère, de regarder dans la vessie en éclairant sa cavité)), rectoscopie, etc.

Le traitement du cancer du col utérin repose essentiellement sur la chirurgie ou la radiothérapie. La chimiothérapie n'est indiquée que dans les formes avancées, les rechutes, mais certains médicaments pourraient de plus agir en tant que radiosensibilisants (cisplatine, 5-fluoro-uracile) :

Les taux moyens de survie à 5 ans en fonction du stade de la tumeur sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

Stade	Taux de survie à 5 ans
0	100%
I	85%
II	60%
III	33%
IV	7%

Elle passe par le frottis cervicovaginal qui, réalisé tous les 3 ans, après 2 ou 3 frottis annuels sans particularité, permet une diminution de l'incidence du cancer du col utérin de 93%. Dans sa forme initiale, ce test présentait un pourcentage élevé de faux négatifs (jusqu'à 50%), mais il est actuellement beaucoup plus fiable (le SuperPap ne présente plus que moins de 5% de faux négatifs).

Le cancer du col utérin est favorisé essentiellement par la précocité des rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, le nombre des partenaires à risque, la multiparité, le tabagisme, l'absence de suivi par frottis cervicovaginal, la contraception hormonale utilisée au-delà de 12 années et certains sous-types du virus du papillome humain. C'est un carcinome épidermoïde lorsqu'il se situe sur l'exocol (ce qui est le cas le plus fréquent), un adénocarcinome s'il se situe sur l'endocol. Il se manifeste initialement par des saignements volontiers provoqués et des pertes vaginales jaunâtres. Au stade d'envahissement peuvent s'ajouter d'autres signes (pollakiurie, hématurie, épreintes, ténesme). Son traitement peut se schématiser comme suit : conisation ou hystérectomie si cancer in situ (100% de survie à 5 ans), hystérectomie ou radiothérapie si stade I (85% de survie à 5 ans), radiothérapie si stade II, III ou IV (7% de survie à 5 ans si stade IV). La prévention du cancer du col utérin passe par le frottis cervicovaginal une fois tous les 3 ans, après 2 ou 3 frottis annuels sans particularité.