Diabète

RAPPELS FONDAMENTAUX

L'insuline, seule hormone hypoglycémiante, est synthétisée par les cellules bêta des îlots pancréatiques. Le glucagon, une des hormones hyperglycémiantes, est synthétisé par les cellules alpha de ces îlots.

DÉFINITION ET CLASSIFICATION

Définition - Le diabète est la plus fréquente des maladies endocriniennes. Il se caractérise par des anomalies métaboliques et par des complications chroniques (rétiniennes, rénales, neurologiques et vasculaires) dues à un défaut d'insulinosécrétion ou à une insulinorésistance. Un sujet est diabétique s'il remplit une de ces deux conditions :

• à jeun depuis la veille au soir, sa concentration plasmatique de glucose dans le sang veineux est supérieure ou égale à 7 mmole/l (1,26 g/l), constatée au moins à 2 reprises;
• après ingestion de 75 grammes de glucose (hyperglycémie provoquée par voie orale), sa concentration plasmatique de glucose dans le sang veineux est supérieure ou égale à 11,1 mmole/l (2 g/l) à la deuxième heure et au moins à une autre occasion au cours des deux heures de l'épreuve.

Classification - La classification la plus simple, celle que nous utiliserons dans ce chapitre, distingue deux types de diabète : le diabète insulinodépendant (ou type I) et le diabète non insulinodépendant (ou type II).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence - On estime à 1,4 millions le nombre de Canadiens atteints de diabète (90% de diabète de type II), mais seulement 800 000 d'entre eux ont fait l'objet d'un diagnostic. Dans une vingtaine d'années, la prévalence du diabète dans les pays industrialisés devrait se situer aux alentours de 7,5%.

Âge au moment du diagnostic - Le diabète de type I (insulinodépendant) apparaît presque toujours avant l'âge de 40 ans (pic d'incidence aux États-Unis : 14 ans). Le diabète de type II (non insulinodépendant) apparaît plus tardivement, le plus souvent chez un sujet obèse.

Facteurs ethniques - Certaines populations présentent un risque plus important : africaines, asiatiques, hispaniques et aborigènes.

SIGNES CLINIQUES

Un diabète peut se manifester de différentes manières :

• symptômes liés à l'hyperglycémie (polyurie, polydipsie, polyphagie;
• décompensation métabolique aiguë;
• complication dégénérative.

COMPLICATIONS

Rétinopathie - La rétinopathie diabétique est la première cause de perte de vision chez les patients de moins de 60 ans en Amérique du Nord. Elle se constitue en deux étapes :

• rétinopathie de fond : due à une perméabilité vasculaire rétinienne anormale, elle se manifeste par des microanévrysmes, des hémorragies punctiformes et des exsudats durs. Après 20 ans d'évolution, elle concerne 90% des patients diabétiques de type I, 50% des patients diabétiques de type II;
• rétinopathie proliférative : elle se manifeste par de l'ischémie, des infarcissements rétiniens et une néovascularisation. Au long terme, elle concerne 40% des patients diabétiques de type I, 20% des patients diabétiques de type II.

Néphropathie - La néphropathie diabétique est la première cause d'insuffisance rénale terminale. Elle se constitue en deux étapes :

• microalbuminurie (30 à 300 mg/jour) : elle apparaît en moyenne après 5 années d'évolution, mais s'accompagne d'un taux de filtration glomérulaire normal, voire augmenté;
• macroalbuminurie (> 300 mg/jour) : elle apparaît de 5 à 15 années plus tard et s'accompagne d'hypertension artérielle.

Neuropathies - Elles sont décelables chez la moitié des patients diabétiques (type I ou II) après une dizaine d'années d'évolution :

• polynévrite sensitivo-motrice distale symétrique : c'est la forme la plus fréquente. Elle se traduit par une diminution des sensibilités tactile, thermique, douloureuse et vibratoire au niveau des membres inférieurs;
• mononeuropathie : elle peut atteindre des nerfs crâniens (III, IV, VI, VII) ou des nerfs des membres (ulnaire, radial, ischiatique);
• neuropathie autonomique : elle se traduit par des troubles digestifs, urinaires ou cardiovasculaires.

Complications cardiovasculaires - Le risque de coronaropathie ou d'accident cérébrovasculaire chez le diabétique est multiplié par 2 chez l'homme, par 3 ou 4 chez la femme. Le risque de gangrène et d'amputation des membres inférieurs est également majoré.

Complications sexuelles - Chez l'homme, le diabète est le principal facteur étiologique dans 28% des cas de dysfonction érectile et un patient diabétique sur deux présentera des difficultés d'érection après 10 années d'évolution de sa maladie.
Chez la femme, le diabète semble n'avoir que des répercussions limitées sur le fonctionnement sexuel.

Décompensations métaboliques et comas - Un patient diabétique peut présenter un jour ou l'autre un coma acidocétosique, un coma hyperosmolaire, une hypoglycémie ou une acidose lactique. Les principales caractéristiques sont résumées dans le tableau ci-dessous :

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Diabète non insulinodépendant - Son traitement impose tout d'abord une réduction du poids et la pratique d'une activité physique régulière. Les caractéristiques des antidiabétiques oraux sont résumées dans le tableau qui suit.

Bien que non insulinodépendant, certaines circonstances imposent l'utilisation temporaire d'insuline : période péri-opératoire, maladie intercurrente (infarctus du myocarde), corticothérapie, grossesse.

Diabète insulinodépendant - Son traitement impose l'insulinothérapie (injections ou pompe). La transplantation d'îlots pancréatiques est un traitement prometteur, mais le manque de donneurs en limite la pratique (une quarantaine par an au Canada).

Traitement des complications - Le principe essentiel est de maîtriser la glycémie le plus tôt et le plus efficacement possible :

• la rétinopathie : son traitement repose sur la photocoagulation au laser en cas de rétinopathie proliférative, sur la vitrectomie (Ablation chirurgicale du corps vitré) en cas de complications (hémorragie du vitré, décollement de rétine);
• la néphropathie : son traitement passe par une diminution de la tension artérielle : un patient microalbuminurique doit avoir une tension artérielle inférieure à 130/80 mmHg. Le médicament de choix est un inhibiteur de l'enzyme de conversion (ramipril), permettant une diminution du risque d'infarctus du myocarde ou d'accident cérébrovasculaire d'environ 25%;
• la neuropathie : il n'existe à l'heure actuelle aucun traitement.

EN RÉSUMÉ

Le diabète se définit comme l'ensemble des conséquences d'un défaut d'insulinosécrétion ou d'une insulinorésistance. Le diabète de type I, insulinodépendant, apparaît chez la personne jeune, alors que le diabète de type II, non insulinodépendant, concerne la personne plus âgée et souvent obèse. Les signes cliniques peuvent être ceux de l'hyperglycémie (polyurie, polydipsie, polyphagie), une décompensation aiguë (acidocétose, hypoglycémie, coma hyperosmolaire ou acidose lactique) ou une complication dégénérative. Ces dernières incluent essentiellement la rétinopathie diabétique (de fond, puis proliférative), la néphropathie diabétique (avec micro-, puis macroalbuminurie), la neuropathie diabétique (surtout polynévrite sensitivo-motrice distale symétrique), les problèmes cardiovasculaires (coronaropathie, accidents cérébrovasculaires) et les dysfonctions érectiles. Le traitement du diabète de type I repose sur l'insulinothérapie (injections ou pompe) et parfois sur la greffe d'îlots pancréatiques. Le traitement du diabète de type II repose sur la perte de poids, l'exercice physique et les antidiabétiques oraux (biguanides, sulphonylurées, méglitinides, inhibiteurs de l'alpha-glucosidase ou thiazolidinediones), mais l'insulinothérapie peut être ponctuellement nécessaire. Dans tous les cas, une bonne maîtrise de la glycémie retarde les complications dégénératives.