Décollement de rétine

 
 
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RAPPELS FONDAMENTAUX

 

La rétine est la tunique interne, nerveuse du globe oculaire. Elle répond à la choroïde en périphérie, au corps vitré en profondeur. On lui décrit un feuillet externe, ou épithélium pigmentaire, formé d'une seule couche de cellules; et un feuillet profond, ou neuroépithélium, qui renferme entre autres les cellules à bâtonnet, les cellules à cône, ainsi que les cellules bipolaires et ganglionnaires. Entre ces deux feuillets se trouve, pendant le développement embryonnaire, un espace subrétinal qui disparaît par la suite. Dans le sens antéropostérieur, la rétine est divisée en deux versants par une ligne en zigzag (l'ora serrata) : une grande portion en arrière de cette ligne, qui constitue la rétine fonctionnelle; et une petite portion en avant, ou rétine aveugle.

 

 

DÉFINITION

Le décollement de rétine est caractérisé par un clivage entre le neuroépithélium et l'épithélium pigmentaire de la rétine (il ne s'agit donc pas d'un décollement de rétine en bloc qui se séparerait de la choroïde, mais d'un clivage intrarétinien qui reconstitue l'espace subrétinal embryonnaire).

Il existe trois types de décollement de rétine :
rhegmatogène (Qui est provoqué par une déchirure)(ou idiopathique
(Maladie qui existe par elle-même, qui est indépendante de tout autre état morbide (souvent synonyme de primitif, d’essentiel, de cryptogénétique)), ou primitif), tractionnel et exsudatif (ces deux derniers étant dits secondaires). Ces différents mécanismes peuvent toutefois ne pas s'exclure mutuellement : décollement à la fois tractionnel et rhegmatogène dans certains cas de rétinopathie diabétique proliférante ou d'occlusion de la veine centrale de la rétine, décollement à la fois tractionnel et exsudatif dans certains cas de décollements postinflammatoires.

On parle également parfois de décollements concaves en avant ou convexes en avant : les premiers sont tractionnels, les seconds exsudatifs ou rhegmatogènes.

 

ÉPIDÉMIOLOGIE DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE RHEGMATOGÈNE

Incidence - Elle est d'environ 10/100 000, ce qui prouve que l'existence de trous rétiniens (4 à 7% de la population) et de décollements postérieurs du vitré (22% de la population) sont certes des facteurs favorisants, mais non suffisants pour générer un décollement de rétine.

Âge au moment du diagnostic - Il existe deux pics de fréquence : le plus important entre 50 et 70 ans, l'autre entre 10 et 30 ans.

Sex-ratio - L'homme est un peu plus souvent atteint que la femme.

 

 

PHYSIOPATHOLOGIE DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE RHEGMATOGÈNE

Les facteurs qui maintiennent la rétine en place sont essentiellement de deux types : matrice polysaccharidique de l'espace sous-rétinien d'une part; facteurs biochimiques, oncotiques et hydrostatiques qui tendent à déshydrater l'espace sous-rétinien d'autre part.
Le décollement de rétine est provoqué par des ouvertures rétiniennes qui permettent à du liquide vitréen de s'immiscer dans l'espace sous-rétinien (toutefois, une ouverture rétinienne peut très bien ne pas générer de décollement de rétine). Les différents types d'ouvertures rétiniennes sont :

  • les déchirures à lambeau : elles sont dues à une traction vitréenne, elle-même liée à un décollement postérieur du vitré. Le décollement est en règle générale rapidement évolutif;
  • les trous : ils sont la conséquence d'un amincissement dégénératif, ou parfois d'une nécrose contusive. L'évolution du décollement est habituellement lente;
  • les désinsertions à l'ora serrata : elles traduisent soit une faiblesse constitutionnelle de la périphérie rétinienne, soit une contusion. Là aussi, l'évolution du décollement est habituellement lente.

Les principales caractéristiques de ces types d'ouvertures rétiniennes sont résumées dans le tableau ci-dessous :

Types d'ouvertures

Pourcentage

Facteurs favorisants

Déchirure à lambeau

66%

sujet de 40 à 70 ans
myopie

opéré de cataracte

Déchirure géante (c'est-à-dire >= 90 degrés)

4%

sujet jeune
myopie forte
sexe masculin

Trous atrophiques équatoriaux

8%

sujet de moins de 40 ans
myopie

Désinsertion à l'ora serrata

3%

enfant si spontanée
sujet jeune si postcontusive
absence de myopie

Trou maculaire

2%

sexe féminin
myopie forte

 

 

DIAGNOSTIC DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE RHEGMATOGÈNE

 

Nous décrivons ici le cas du décollement de rétine par déchirure à lambeau, car c'est l'étiologie la plus fréquente (deux tiers des cas).

Signes fonctionnels - Ils sont de deux types, vitréens tout d'abord, rétiniens ensuite :

  • signes vitréens : ils sont les premiers à apparaître. Dus au décollement postérieur du vitré, ils incluent les myodésopsies (Apparition de points brillants ou sombres dans le champ visuel. Ils sont généralement dus aux corps flottants du vitré, dont l’ombre se projette sur la rétine (synonyme de mouches volantes)) et les phosphènes (Sensation lumineuse perçue par l’oeil sans qu’elle ait été provoquée par la lumière), mais sont absents en cas de décollement par trou rétinien ou désinsertion;
  • signes rétiniens : ils apparaissent quelques jours plus tard. Dus au décollement de rétine lui-même, ils se résument à un scotome scintillant (Tache brillante, mobile, formée tantôt de lignes brisées, tantôt de flammèches diversement colorées, que perçoivent les sujets atteints de migraine ophtalmique), la progression du déficit visuel étant plus rapide si la déchirure est de topographie supérieure.

 

Examen clinique - L'examen ophtalmologique permet d'étudier les segments antérieur et postérieur de l'oeil :

  • examen du segment antérieur : des petits amas pigmentés dans la portion antérieure du vitré sont de bons signes indirects de décollement de rétine;
  • examen du segment postérieur : il permet de voir le décollement, les déchirures et d'évaluer l'état du vitré.

 

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE RHEGMATOGÈNE

 

Traitement curatif - Le traitement curatif du décollement de rétine rhegmatogène (Qui est provoqué par une déchirure) ne peut être que chirurgical; il vise à rétablir le contact et créer une cicatrice adhérente entre les éléments rétiniens décollés :

  • en cas de décollement simple (c'est-à-dire sans hémorragie importante du vitré, ni déchirure géante, ni trou maculaire, ni prolifération vitréorétinienne importante), le traitement repose sur l'indentation (qui consiste à déprimer la paroi oculaire vers l'intérieur) avec cryoapplication (application de froid sur la sclérotique pour créer une cicatrice adhérente). Les résultats sont excellents (recollement dans plus de 90% des cas). Une autre option, la rétinopexie pneumatique (Fixation de la rétine à la choroïde), qui consiste en l'injection d'un gaz expansif avec cryoapplication ou laser;

 

  • en cas de décollement complexe, il peut être nécessaire de pratiquer en plus une vitrectomie.

 

Traitement préventif - Il repose principalement sur la photocoagulation au laser, la cryoapplication transsclérale étant réservée aux situations ne permettant pas le recours au laser (patient atteint de cataracte par exemple).

 

 

DÉCOLLEMENTS DE RÉTINE SECONDAIRES

 

Ils sont définis par l'accumulation de liquide dans l'espace sous-rétinien, sans qu'il y ait déchirure ou déhiscence du neuroépithélium de la rétine. Ils peuvent être tractionnels ou exsudatifs.

Décollements de rétine tractionnels - Ils relèvent de la contraction progressive de tissus anormaux néoformés adhérents à la face interne du neuroépithélium rétinien. La surface du décollement est concave en avant et le liquide sous-rétinien immobile.

Leur traitement repose sur la microchirurgie endovitréenne (vitrectomie, ablation de la prolifération fibrovasculaire intravitréenne et cryothérapie de la racine de cette prolifération, traitement classique des déchirures associées quand elles existent, indentation de la base du vitré et tamponnement interne par gaz expansif).


Décollements de rétine exsudatifs - Ils traduisent une rupture soit de la barrière hématorétinienne, soit de la barrière choriorétinienne. La surface du décollement est convexe en avant et le liquide sous-rétinien mobile. Leur traitement n'est pas spécifique; il vise la correction de la cause du décollement.

Quelques étiologies de décollements de rétine secondaires - De très nombreuses maladies, soit générales, soit oculaires, peuvent se compliquer d'un décollement de rétine secondaire. Le tableau ci-dessous précise quelques étiologies ainsi que le type de décollement observable (T : tractionnel, E : exsudatif) :

Étiologies

T

E

Angiomes capillaires de la rétine

Hypertension artérielle maligne

 

Tumeurs de la choroïde

 

Leucémies

 

Rétinopathie diabétique proliférante

 

Occlusion de la veine centrale de la rétine

Prématurité

 

 

EN RÉSUMÉ

Le décollement de rétine est défini par le clivage entre le neuroépithélium et l'épithélium pigmentaire de la rétine, recréant ainsi l'espace subrétinal embryonnaire. Il peut être rhegmatogène (ou primitif), tractionnel ou exsudatif, mais ces trois mécanismes ne s'excluent pas mutuellement. Le décollement de rétine rhegmatogène a une incidence d'environ 10/100 000. Il peut être causé par des déchirures (soit à lambeau, soit géante), des trous (soit maculaires, soit atrophiques équatoriaux) ou des désinsertions à l'ora serrata. Dans sa forme par déchirure à lambeau, il se caractérise par des signes tout d'abord vitréens (myodésopsies et phosphènes), puis rétiniens (scotome). Dans les formes par trou ou désinsertion, les signes vitréens font défaut. Les formes non compliquées de décollement de rétine rhegmatogène relèvent d'un traitement par indentation et cryothérapie, ou par rétinopexie pneumatique; les formes compliquées peuvent motiver de plus une vitrectomie. La prévention repose essentiellement sur la photocoagulation au laser. Les décollements de rétine secondaires, qu'ils soient tractionnels ou exsudatifs, ne s'accompagnent pas de déchirure du neuroépithélium; les décollements tractionnels relèvent de la microchirurgie endovitréenne, alors que ceux de type exsudatif se traitent par la correction de leur maladie causale.

© 2008