Méningites

RAPPELS FONDAMENTAUX

Le système nerveux central est entouré de trois méninges concentriques : la dure-mère (la plus superficielle), l’arachnoïde et la pie-mère (la plus profonde). Ces deux dernières constituent la leptoméninge. Dans l’espace subarachnoïdien, c’est-à-dire entre l’arachnoïde et la pie-mère, circule le liquide cérébrospinal qui est synthétisé par les plexus choroïdes dans les cavités épendymaires de l’encéphale.

DÉFINITION

La méningite est une inflammation en réponse à l’infection, le plus souvent bactérienne ou virale, de la leptoméninge et du liquide cérébrospinal se trouvant dans l’espace subarachnoïdien. L’infection se propage aux méninges le plus souvent par voie sanguine, mais peut également relever d’un foyer infectieux de voisinage (otite par exemple), d’un traumatisme avec brèche dure-mérienne ou d’une inoculation lors de manoeuvres instrumentales ou d’interventions neurochirurgicales.

CLASSIFICATION

On distingue essentiellement deux types de méningites selon l’aspect du liquide cérébrospinal : les méningites suppurées d’une part, les méningites à liquide clair d’autre part.

Méningites suppurées - Toutes tranches d’âges confondues, elles sont le plus souvent dues au méningocoque, au pneumocoque et à Hemophilus influenzae. Selon l’âge et le terrain, les méningites suppurées peuvent aussi être dues à des germes intestinaux (Escherichia coli), au staphylocoque, au streptocoque ou à Listeria monocytogenes (ce dernier pouvant être cause soit de méningite suppurée, soit de méningite à liquide clair).

Méningites à liquide clair - Elles sont le plus souvent virales, mais peuvent également être bactériennes dans principalement trois situations :

• une méningite tuberculeuse;
• une méningite suppurée à son début ou « décapitée » par une antibiothérapie prescrite dès le début de l’affection;
• une méningite à Listeria monocytogenes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Méningites suppurées - Leur incidence diminue pour certains micro-organismes (0.2/100 000 pour Hemophilus influenzae, 0.5/100 000 pour le méningocoque), mais demeure stable pour d’autres (0.4/100 000 pour le pneumocoque).

Méningites à liquide clair - Leur fréquence est difficile à estimer, car leur habituelle bénignité explique que de nombreux cas échappent aux études statistiques. Elles sont le plus souvent dues aux entérovirus, aux arbovirus, au VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et au HSV-2 (herpès simplex virus de type 2). Il existe pour plusieurs virus responsables de méningites une prévalence saisonnière telle que schématisée ci-dessous :

SIGNES CLINIQUES

D’une manière générale, les méningites suppurées sont responsables d’un tableau clinique plus marqué que celui des méningites à liquide clair.

Syndrome méningé de l’adulte - Dans sa forme franche, il associe de nombreuses manifestations :

• trépied méningitique : céphalées (frontales ou rétro-orbitaires), vomissements, constipations;
• photophobie, douleurs aux mouvements oculaires;
• raideur de nuque;
• signes de Kernig (Impossibilité d'obtenir l'extension complète de la jambe sur la cuisse quand le sujet est assis; signe de méningite spinale) et de Brudzinski (Dans la méningite, la flexion passive de la nuque en avant provoque la flexion des membres inférieurs);
• fièvre;
• myalgies;
• hyperesthésie (Exagération des divers modes de la sensibilité) cutanée et signe de la « raie méningitique » (trouble vasomoteur entraînant la persistance d’une raie rouge après grattage de la peau).

Syndrome méningé du nouveau-né - Il est beaucoup moins spécifique. La raideur méningée fait défaut (on parle au contraire de nuque molle), ainsi que parfois l’élévation thermique. En pratique, toute anomalie de comportement doit imposer la réalisation d’une ponction lombaire : cris aigus, apathie, irritabilité, refus de s’alimenter.

Cas de la méningite à pneumocoques - Début brutal, signes neurologiques (convulsions, coma, paralysies), herpès nasolabial, purpura (Lésion élémentaire de la peau caractérisée par l’issue des globules rouges hors des vaisseaux) possible chez les patients splénectomisés.

Cas de la méningite à méningocoques - Accalmie trompeuse après début assez brutal, purpura cutané (voire purpura fulminans avec mortalité élevée ou séquelles de type amputation).

Cas de la méningite à Hemophilus influenzae - Début insidieux, syndrome méningé discret, avec souvent troubles digestifs et respiratoires, érythèmes (Affections cutanées qui ont en commun une rougeur plus ou moins intense des téguments disparaissant par la pression) et arthralgies (Douleur articulaire).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Ponction lombaire - La ponction lombaire est un examen fondamental dans le diagnostic de méningite. Elle consiste à prélever une petite quantité de liquide cérébrospinal en introduisant un trocart entre deux vertèbres (au-dessous de la troisième vertèbre lombale, ou plus bas, de sorte qu'il n'y ait aucun risque de lésion médullaire).

Il est classique de demander au patient de rester allongé plusieurs heures après l'examen (de 6 à 24 heures) afin de réduire le risque de céphalées. Des études récentes démontrent que cette habitude n'est pas justifiée.

Par ailleurs, il faut s'assurer qu'il n'existe pas d'hypertension intracrânienne avant de réaliser la ponction lombaire. En cas de doute (présence de signes neurologiques en foyer, diminution du niveau de conscience, oedème papillaire au fond d'oeil), il est recommandé de faire une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique avant la ponction, car celle-ci pourrait favoriser un engagement en cas de processus expansif intracrânien.

L’analyse du liquide cérébrospinal inclut son aspect, sa pression, sa cytologie, le taux de protéines, de glucose, de chlorures et d’acide lactique, ainsi que la pression partielle d’oxygène et l’examen microbiologique.

Coloration de Gram du liquide cérébrospinal - Elle ne s'avère positive que dans 60 à 90% des cas, moins encore lors de méningites post-chirurgicales ou tuberculeuses. La cytocentrifugation du liquide cérébrospinal donne de meilleurs résultats, mais elle requiert une plus grande quantité de liquide et n'est pas accessible dans tous les hôpitaux.

Culture du liquide cérébrospinal - Elle n'est positive que dans 80% des cas et l'examen est souvent ininterprétable chez les patients qui ont déjà commencé le traitement.

Hémocultures - Elles se justifient par le fait que la plupart des méningites sont hématogènes (Qui dépend du sang ou qui est dû à la circulation sanguine). On peut ainsi isoler Streptococcus pneumoniae dans 80%, Neisseria meningitidis dans 90% et Hemophilus influenzae dans 94% des cas.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Méningites virales - Sauf cas particuliers (immunodéficience, nouveau-né avec infection sévère), le traitement d'une méningite virale est strictement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques) et l'hospitalisation n'est pas une nécessité.

Méningites tuberculeuses - Le traitement est celui de la tuberculose (polyantibiothérapie au long cours).

Méningites suppurées - L’antibiothérapie doit être instituée avant confirmation de la nature du micro-organisme impliqué : les céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone) sont efficaces dans la plupart des situations et sont associées à l’ampicilline, à la vancomycine ou au chloramphénicol selon l’âge et le contexte. Certaines situations justifient même une antibiothérapie intrathécale (À l'intérieur d'une enveloppe, par exemple dans l'espace subarachnoïdien).

EN RÉSUMÉ

Les méningites sont des inflammations de la leptoméninge (arachnoïde et pie-mère) et du liquide cérébrospinal en réponse à une infection. On distingue les méningites suppurées (bactériennes : essentiellement méningocoque, pneumocoque et Hemophilus influenzae) des méningites à liquide clair (virales, tuberculeuses, suppurées, mais décapitées par le début du traitement, ou à Listeria monocytogenes). Le syndrome méningé de l’adulte associe classiquement céphalées, vomissements, constipations, photophobie, signes de Kernig et de Brudzinski, fièvre, myalgies, hyperesthésie cutanée et signe de la « raie méningitique ». Chez le nouveau-né, la plupart de ces signes font défaut (nuque molle, absence de fièvre), amenant donc à évoquer un diagnostic de méningite devant toute anomalie de comportement (apathie, cris, refus de s’alimenter, irritabilité). Les examens complémentaires reposent principalement sur l’analyse du liquide cérébrospinal prélevé par ponction lombaire (aspect, pression, cytologie, glucose, protéines, chlorures et microbiologie), mais les hémocultures peuvent être d’un grand intérêt lors de méningites hématogènes. Le traitement peut se résumer ainsi : symptomatique pour les méningites virales (l’hospitalisation n’est pas indispensable), traitement antituberculeux classique pour les méningites tuberculeuses, antibiothérapie de première intention (céphalosporines de troisième génération). L'antibiothérapie est ajustée ensuite si besoin pour les méningites purulentes.