Cancer de la prostate

RAPPELS FONDAMENTAUX

La prostate entoure l’urèthre entre la vessie et le plancher pelvien. Elle est limitée par une capsule fibreuse et renferme des glandes tubulo-alvéolaires (sauf au niveau de l’isthme de la glande qui est situé en avant de l’urèthre) et du tissu musculaire essentiellement lisse.

ÉPIDÉMIOLOGIE

En 1997, 19 800 nouveaux cas ont été diagnostiqués au Canada et environ 4100 personnes en sont mortes. Aux États-Unis, 317 000 nouveaux diagnostics sont portés chaque année, pour un total d'environ 41 000 décès.
Incidence - Le cancer de la prostate voit son incidence augmenter avec l'âge : au-delà de 70 ans, on estime que 60% des hommes ont un cancer de la prostate, la plupart du temps infraclinique (seulement 10% des cancers de la prostate au-delà de 65 ans entraînent des manifestations cliniques).
Âge au moment du diagnostic - Le diagnostic est très rarement posé avant l'âge de 50 ans, sauf de type anatomopathologique particulier.
Facteurs ethniques - Sans que l'on en connaisse la raison, cette localisation de cancer est, en Amérique du Nord, plus fréquente chez le sujet de race noire que chez celui de race blanche.

ÉTIOLOGIE

L'étiologie exacte du cancer de la prostate est inconnue, mais on évoque plusieurs hypothèses :

• hormonale : la plupart des cancers de la prostate dépendent effectivement des androgènes pour se développer;
• génétique;
• alimentaire : l'excès de calories d'origine animale serait peut-être en cause, alors que les tomates, le soja et les graines de lin auraient possiblement un certain effet protecteur;
• environnementale : le nombre de décès par cancer de la prostate aux États-Unis est de 14/100 000, alors qu'il n'est que de 2/100 000 au Japon; mais chez les Japonais qui ont émigré aux États-Unis, on retrouve le taux observé aux États-Unis.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer de la prostate est un adénocarcinome dans 95% des cas. Il se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la glande, volontiers à la face postérieure de ses lobes latéraux (d'où l'importance du toucher rectal dans le dépistage). Il demeure relativement petit et métastase par voie hématogène (Qui dépend du sang ou qui est dû à la circulation sanguine) vers le bassin et la colonne vertébrale lombale, donnant à ces os un aspect pagétoïde.

Les autres types anatomopathologiques de cancer de la prostate sont infiniment plus rares. Signalons uniquement le sarcome (Tumeur développée aux dépens du tissu conjonctif) prostatique, diagnostiqué dans plus de la moitié (50%) des cas chez le jeune enfant.

DIAGNOSTIC

Signes cliniques - Ils sont, par ordre de fréquence décroissante : dysurie, faiblesse du jet urinaire, pollakiurie, rétention urinaire, douleurs (dos ou bassin) et hématurie. Le toucher rectal permet la palpation d'une petite masse très dure, mais cette dernière caractéristique n'est pas pathognomonique de cancer.
Examens biologiques - L'antigène spécifique de prostate (ASP) est d'un grand intérêt pour surveiller la progression de la tumeur et sa réponse au traitement (valeur seuil : 4 ng/ml). Toutefois, sa place dans le dépistage précoce est encore discutée : en effet, si ce test présente l'avantage de détecter les cancers en moyenne 5.5 ans avant qu'ils ne commencent à s'exprimer cliniquement, il a par contre l'inconvénient de présenter jusqu'à 30% de faux négatifs et jusqu'à 25% de faux positifs.
Examens complémentaires - Le diagnostic doit être confirmé par l'histologie (biopsie transrectale ou transpéritonéale sous guidage échographique transrectal). Le bilan d'extension fait appel à la radiographie thoracique, la tomodensitométrie pelvienne, l'imagerie par résonance magnétique, etc.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Traitement radical (Pour un traitement, signifie qu’il élimine de façon complète et définitive le problème)- Il repose sur la prostatectomie (Ablation chirurgicale de la prostate) totale avec lymphadénectomie pelvienne dans tous les cas où cette intervention est possible. La radiothérapie, qui a par ailleurs un effet antalgique sur les douleurs osseuses, semble moins pouvoir prétendre à constituer un véritable traitement radical.
Traitement palliatif (Qui calme ou supprime les symptômes d’une maladie sans agir sur la maladie elle-même) - Quelles sont les options thérapeutiques possibles au stade avancé (c'est-à-dire 30% des cas) de cancer de la prostate? Il est important d'en dire quelques mots puisque cette situation se présente très souvent.

La chirurgie :

• prostatectomie radicale "de secours" peut être proposée après récidive, mais ce geste est peu utilisé;
• la résection transuréthrale est utile en cas de rétention, mais il faut bien comprendre qu'il ne s'agit que d'un traitement symptomatique;
• la cryochirurgie demeure actuellement très peu utilisée;
• l'orchidectomie (Ablation chirurgicale d'un ou des testicules) bilatérale fait partie des options hormonothérapiques.

La radiothérapie :

• conventionnelle (externe), elle est principalement indiquée en cas de récidive postchirurgicale, en présence de métastases osseuses ou en cas d'extension locale. Ses effets à long terme (15 ans) semblent limités, mais on peut y adjoindre l'injection parentérale d'émetteurs bêta (strontium 89 ou samarium 153) qui détruisent les métastases dans le squelette;
• irradiation interstitielle : elle consiste en l'implantation rétropubienne ou périnéale de substances radioactives (iode 125, or 198, palladium 103 ou irridium 192). Ces résultats sont encore sujets à évaluation, mais ne semblent actuellement pas supérieurs à ceux obtenus avec d'autres options thérapeutiques.

L'hormonothérapie : elle repose sur le fait que la plupart des cancers prostatiques affichent une androgénodépendance :

• suspendre la synthèse des androgènes : par orchidectomie bilatérale (les androgènes circulant diminuent alors de 90%), éventuellement associée à une surrénalectomie (Ablation chirurgicale de la glande surrénale) (puisque les glandes suprarénales produisent elles aussi des androgènes); par utilisation d'agonistes de la LH-RH, hypophysectomie (Ablation chirurgicale de l'hypophyse) ou oestrogénothérapie (diéthylstilbestrol);
• utilisation d'anti-androgènes (bicalutamide, flutamide, nilutamide, cyprotérone) qui ont malheureusement de nombreux effets secondaires (bouffées de chaleur, nausées, diarrhées, dépression, ostéoporose, baisse de libido).

La chimiothérapie : elle n'améliore que très peu la survie, n'amenant que 10% de réponse partielle objective après résistance au traitement anti-androgénique.

Résultats - La chirurgie radicale traite efficacement plus de 50% des patients, mais le grand âge des personnes atteintes explique qu’un nombre important ne puisse espérer en bénéficier.

DÉPISTAGE

La question peut sembler surprenante au premier abord : pourquoi se poser la question à savoir s'il est intéressant d'effectuer un dépistage systématique du cancer de la prostate?

La meilleure méthode actuelle de dépistage semble être l'association du toucher rectal à un dosage de l'antigène spécifique de prostate (ASP), association qui permet de détecter environ 60% des cancers encore localisés. On peut schématiser comme suit la conduite à tenir face aux résultats de ce dépistage :

Toutefois, l'intérêt de ce dépistage est remis en cause par certains et ce, pour plusieurs raisons :

• études statistiques sur le bénéfice du dépistage et du traitement sont toutes entachées de biais;
• le dosage de l'ASP amène 30% de faux négatifs et jusqu'à 25% de faux positifs;
• ce type de cancer apparaît tardivement et se développe habituellement assez lentement, ce qui explique que la majorité des patients atteints décèderont en fait d'une autre cause;
• les traitements ne sont pas exempts d'effets secondaires qui peuvent affecter la qualité de vie et minorer le bénéfice du dépistage.

EN RÉSUMÉ

Le cancer de la prostate voit son incidence augmenter avec l’âge : au-delà de 70 ans, 60% des hommes ont un cancer de la prostate, le plus souvent infraclinique. Son étiologie exacte demeure inconnue, mais des facteurs génétiques, hormonaux, alimentaires et environnementaux sont évoqués. Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome (le sarcome atteint préférentiellement l’enfant) qui métastase fréquemment vers le bassin. Il se manifeste par des troubles urinaires (dysurie) et la palpation d’une petite masse dure au toucher rectal. Les examens complémentaires incluent le dosage de l’antigène spécifique de prostate (valeur seuil : 4 ng/ml), la confirmation histologique par biopsie et un bilan d’extension. Le traitement radical repose sur la prostatectomie, mais environ un tiers des patients ne pourront bénéficier que d’un traitement palliatif : chirurgical (résection transuréthrale, orchidectomie), radiothérapique (radiothérapie conventionnelle ou interstitielle), hormonal (orchidectomie, utilisation d’antiandrogènes) ou chimiothérapique.