Insuffisance cardiaque

RAPPELS FONDAMENTAUX

Le coeur est fonctionnellement divisé en deux portions : le coeur droit (atrium et ventricule droits) et le coeur gauche (atrium et ventricule gauches).

1)       L’atrium droit reçoit le sang veineux par la veine cave supérieure (qui draine les membres supérieurs, par les veines subclavières, et l’extrémité céphalique, par les veines jugulaires), la veine cave inférieure (qui draine entre autres les membres inférieurs, par les veines iliaques externes, et le foie, par les veines hépatiques) et le sinus coronaire (qui draine le coeur lui-même).

2)       Il envoie son sang dans le ventricule droit au travers de l’orifice atrioventriculaire droit (ou tricuspide), muni d’une valve auscultable, formée de 3 cuspides. Du ventricule droit, le sang rejoint le tronc pulmonaire au travers de l’orifice du tronc pulmonaire, muni d’une valve auscultable, formée de 3 valvules semilunaires.

3)       L’atrium gauche reçoit le sang veineux par les 4 veines pulmonaires. Il envoie son sang dans le ventricule gauche au travers de l’orifice atrioventriculaire gauche (ou mitral), muni d’une valve auscultable, formée de 2 cuspides.

4)       Du ventricule gauche, le sang rejoint l’aorte au travers de l’orifice aortique, muni d’une valve auscultable, formée de 3 valvules semilunaires.

DÉFINITION

L’insuffisance cardiaque (IC) se définit comme l’impossibilité pour le coeur de répondre aux besoins de l’organisme. Il y a plusieurs points à prendre en considération pour classifier les différents types d’IC :

• IC droite (ne concernant que le ventricule droit) ou gauche (ne concernant que le ventricule gauche);
• IC systolique (impossibilité pour le coeur de se contracter normalement et d’éjecter un volume de sang suffisant) ou diastolique (impossibilité pour le coeur de se dilater et de se remplir normalement);
• IC aiguë ou chronique;
• IC à bas débit (par hypertension artérielle, cardiopathie valvulaire, etc.) ou à débit élevé (par hyperthyroïdie, anémie, etc.).

ÉPIDÉMIOLOGIE ET ÉTIOLOGIES

Prévalence - Elle est de 1 à 2%. La moitié des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ne sont pas diagnostiqués et la moitié de ceux qui le sont ne reçoivent pas le traitement optimal. Par ailleurs, il semble que la moitié des patients traités pour insuffisance cardiaque n’en seraient pas atteints.
Incidence - De 400 à 700 000 nouveaux diagnostics sont portés chaque année aux États-Unis.

Étiologies - Le tableau ci-dessous résume les principales étiologies de l’insuffisance cardiaque gauche diastolique ou systolique.

DIAGNOSTIC

Diagnostic clinique - Les signes d’IC varient dans le temps et selon le ventricule concerné (au moins en début d’évolution). Sans entrer dans ces distinctions (le tableau ci-dessous les résume), les principaux signes d’IC (hormis les signes auscultatoires) sont les suivants :

• dyspnée (Respiration difficile et pénible) : initialement à l’effort, puis progressivement au repos;
• orthopnée (Dyspnée empêchant le malade de rester couché et l’obligeant à s’asseoir ou à rester debout) : signe tardif qui s’amenuise lorsque le patient se lève ou se met assis, jambes pendantes;
• dyspnée paroxystique nocturne : orthopnée qui ne s’améliore plus comme décrit ci-dessus;
• fatigabilité musculaire par défaut de perfusion des muscles squelettiques;
• nausées, anorexie, douleurs abdominales : par congestion des systèmes veineux porte et hépatique (celle-ci peut même être cause d’ictère);
• altération des fonctions mentales;
• oedèmes des membres inférieurs;
• hépatomégalie (Hypertrophie du foie) douloureuse;
• turgescence des veines jugulaires externes et reflux hépatojugulaire;
• oligurie (Diminution de la quantité des urines);
• épanchement pleural.

Examens complémentaires - Ils reposent sur l’échographie cardiaque, la radiographie pulmonaire (signes de congestion pulmonaire et une cardiomégalie (Hypertrophie cardiaque)) et l’électrocardiogramme.
Classification NYHA - La classification NYHA (New York Heart Association) repose sur l’existence ou l’absence de signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque dans les différentes activités de la vie quotidienne.

PRONOSTIC

Les principaux facteurs pronostiques péjoratifs de l’IC sont :

• la diminution importante de la fraction d’éjection (moins de 25%);
• l’incapacité à se déplacer pendant plus de 3 minutes sur terrain normal et à vitesse normale;
• la diminution de la natrémie (sodium sanguin) (moins de 133 mEq/L);
• la diminution de la kaliémie (potassium sanguin) (moins de 3 mEq/L);
• l’augmentation des taux sanguins de noradrénaline et de facteur atrial natriurétique;
• la fréquence des extrasystoles ventriculaires.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement de l’insuffisance cardiaque comporte 3 éléments :

1)       traitement du facteur déclenchant,

2)       correction de la pathologie sous-jacente et

3)       traitement de l’insuffisance cardiaque elle-même.

Nous ne résumerons que ce dernier aspect du traitement.

Traitement de l’insuffisance cardiaque elle-même - Il impose :

1)       la réduction de la charge du travail cardiaque,

2)       le contrôle de la rétention hydrosodée excessive et

3)       l’amélioration de la contractilité myocardique :

• réduction de la charge du travail cardiaque : elle s’obtient par :

1)       la diminution des activités physiques (voire par le repos au lit pendant les phases critiques),

2)       la diminution du stress émotionnel (anxiolytique de type diazépam sur plusieurs jours),

3)       une modification des habitudes alimentaires (repas moins copieux et plus fréquents) et

4)       l’utilisation de vasodilatateurs (minoxidil).

Ces derniers sont toutefois inutiles en cas d’insuffisance cardiaque diastolique isolée;

• contrôle de la rétention hydrosodée excessive : la restriction liquidienne est rarement nécessaire. Par contre, il faut diminuer l’apport sodé (apport quotidien normal : 6 à 10 grammes, réduire de moitié ou des trois quarts) et augmenter l’élimination urinaire du sodium par des diurétiques : thiazidiques (hydrochlorothiazide), de l’anse (furosémide) ou épargneurs potassiques (spironolactone);

• amélioration de la contractilité myocardique : par amines sympathicominétiques (dopamine, dobutamine) ou digitaliques (digoxine). Ces derniers doivent être utilisés avec précaution en cas d’association à la spironolactone, car il existe alors un risque d’accumulation; or, la dose léthale des digitaliques n’est que de 5 à 10 fois la dose effective et seulement le double de la dose responsable de manifestations toxiques mineures (les premiers signes d’intoxication digitalique sont l’anorexie, les nausées et les vomissements).

EN RÉSUMÉ

L’insuffisance cardiaque (IC) peut être droite ou gauche, systolique ou diastolique, aiguë ou chronique, à bas débit ou à débit élevé. Tous types confondus, sa prévalence est estimée à 1-2%. Elle se manifeste cliniquement par une dyspnée, une orthopnée, une fatigabilité musculaire, un épanchement pleural (tous des signes à priori d’IC gauche), une oligurie, des oedèmes des membres inférieurs, une hépatomégalie avec reflux hépatojugulaire et une turgescence jugulaire (tous des signes a priori d’IC droite). La classification NYHA permet de quantifier l’influence de l’IC dans les activités de la vie quotidienne. Les examens complémentaires incluent l’échographie cardiaque, la radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme. Le traitement de l’IC elle-même repose sur la réduction de la charge du travail cardiaque (repos, anxiolytiques, modifications des habitudes alimentaires, vasodilatateurs), sur le contrôle de la rétention hydrosodée excessive (diminution de l’apport sodé, diurétiques) et sur l’amélioration de la contractilité myocardique (digitaliques).