Troubles du sommeil

RAPPELS FONDAMENTAUX

L’alternance veille/sommeil est sous la responsabilité de noyaux hypothalamiques (essentiellement les noyaux suprachiasmatiques et ventromédians). Même en l’absence des repères constitués par la succession jour/nuit, l’humain adopte un rythme circadien peu différent du rythme de 24 heures (environ 25 heures).

Le sommeil se divise en 5 stades :

• stade 0, stade d’éveil détendu : prédominance d’ondes alpha sur la région occipitale à l’EEG;
• stade 1, transition entre éveil et sommeil : désorganisation des ondes alpha et apparition d’ondes thêta à l’EEG;
• stade 2, sommeil léger : ondes thêta et figures particulières (complexes K, « fuseaux » de sommeil) à l’EEG;
• stade 3, sommeil plus profond : ondes delta de grande amplitude à l’EEG;
• stade 4, sommeil le plus profond : prédominance d’ondes lentes delta à l’EEG;
• stade 5, sommeil paradoxal : tracé rapide désynchronisé, avec mouvements oculaires rapides (REM) et ondes ponto-géniculo-occipitales (PGO) à l’EEG.

Les stades 1 et 2 représentent 70% de la durée du sommeil (sommeil paradoxal exclu). Les stades 3 et 4 constituent le sommeil à ondes lentes. Les rêves surviennent principalement au cours du sommeil paradoxal.

DÉFINITION

Les troubles du sommeil se divisent en parasomnies (cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme, troubles de comportement au cours du sommeil paradoxal) et en dyssomnies (hypersomnie, insomnie). Ce chapitre aborde uniquement le cas de l’insomnie, définie par une variété de symptômes qui reflètent une diminution de la durée, de la qualité ou de l’efficacité du sommeil.

CLASSIFICATION

Selon la période concernée - Une insomnie est dite initiale (ou prédormitionnelle) lorsque le temps séparant le coucher de l’endormissement dépasse 30 minutes; de maintien lorsqu’il existe des réveils nocturnes fréquents ou se prolongeant au-delà de 30 minutes; terminale (ou postdormitionnelle) lorsque se produit un réveil matinal prématuré après moins de six heures et demie de sommeil.

Selon son mode de répétition - L’insomnie est dite aiguë si elle persiste moins de un mois, subaiguë, de un à six mois, et chronique si elle se prolonge au-delà de six mois.

ÉTIOLOGIES

Elles sont potentiellement très nombreuses et leur recherche impose un interrogatoire précis.

Problèmes médicaux primaires - Ce sont essentiellement le syndrome des jambes sans repos, les myoclonies nocturnes (Contractions musculaires cloniques, brusques, semblables aux secousses provoquées par le choc électrique involontaire, non systématisées, se répétant à des intervalles variables) et les apnées du sommeil :

• le syndrome des jambes sans repos : il se caractérise par une difficulté d’endormissement liée à des dysesthésies (Diminution ou exagération de la sensibilité. Employé aussi dans le sens de paresthésie) profondes des membres inférieurs;
• les myoclonies nocturnes : il s’agit de mouvements stéréotypés, involontaires et répétitifs des jambes pendant le sommeil, pouvant amener une fragmentation de celui-ci;
• les apnées du sommeil : ce sont des pauses respiratoires complètes (apnée) ou partielles (hypopnée) de plus de 10 secondes survenant plus de 5 fois par heure de sommeil.

Problèmes médicaux secondaires - Douleur, prurit, problèmes cardiovasculaires, respiratoires, digestifs, endocriniens, etc.

Problèmes psychiatriques - Anxiété, dépression, psychose, etc.

Effets secondaires de certains médicaments - Corticostéroïdes, anticholinergiques, cimétidine, diurétiques, antidépresseurs, phénytoïne, etc.

Facteurs extérieurs - Alcool, température, humidité, insécurité, excitants (caféine, chocolat, menthe, nicotine), travail de quart, bruit, etc.

DIAGNOSTIC

Pour devenir cliniquement significative, une insomnie doit survenir au moins trois nuits par semaine. D’une manière générale, un patient a toujours tendance à sous-estimer la durée réelle de son sommeil. La tenue d’un journal de sommeil par le patient, pendant une à deux semaines, peut être un outil précieux : horaires de siestes, heures du coucher et de l’endormissement, nombre et durée des interruptions du sommeil, heures du réveil et du lever, appréciation globale de la qualité du sommeil (échelle de 1 : très agité, à 5 : très profond) et de l’impression du patient au réveil (échelle de 1 : exténué, à 5 : très reposé). La durée précise du temps de sommeil peut par ailleurs être quantifiée par polysomnographie.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Traitements non pharmacologiques - Dans l’idéal, ils devraient toujours être privilégiés, mais leur efficacité ne se manifeste qu’après un certain temps : ils sont donc difficiles à recommander chez un patient qui a attendu le comble de l’épuisement et de l’irritabilité pour consulter au sujet de son insomnie. Les principaux traitements non pharmacologiques sont la restriction du sommeil, le contrôle par le stimulus, les méthodes de relaxation, l’aromathérapie et la thérapie cognitive :

• la restriction du sommeil consiste à restreindre le temps passé au lit au temps réel estimé de sommeil;
• le contrôle par le stimulus consiste à casser l’association entre chambre à coucher et frustration de ne pas pouvoir dormir. Il associe les mesures suivantes : 1) aller au lit uniquement lorsqu’on est somnolent, 2) sortir du lit lorsqu’on ne parvient pas à dormir et n’y retourner que lorsque le sommeil est imminent, 3) n’utiliser le lit que pour le sommeil et les relations sexuelles (ne pas lire, ni regarder la télévision, ni y travailler), 4) se lever à la même heure tous les jours et 5) éviter de faire une sieste pendant la journée;
• les méthodes de relaxation peuvent soit réduire l’activation somatique, soit cibler davantage l’activation mentale ou les pensées intrusives;
• l’aromathérapie a fait la preuve de son efficacité, bien que modérée, dans le traitement de l’insomnie de la personne âgée;
• la thérapie cognitive vise à casser la boucle insomnie/détresse émotive/problèmes de sommeil accrus.

EN RÉSUMÉ

L’insomnie se définit par une variété de symptômes qui reflètent une diminution de la durée, de la qualité ou de l’efficacité du sommeil. Elle peut être initiale (prédormitionnelle), de maintien ou terminale (postdormitionnelle). Selon sa durée, elle est soit aiguë (moins de 1 mois), soit subaiguë (de 1 à 6 mois) ou chronique (au-delà de 6 mois). L’interrogatoire du patient est un élément déterminant, d’une part pour quantifier l’insomnie (avec l’aide d’un journal de sommeil, voire d’une polysomnographie), d’autre part pour en préciser l’étiologie (syndrome des jambes sans repos, myoclonies nocturnes, apnées du sommeil, problème médical ou psychiatrique, effets secondaires de certains médicaments ou de certaines substances), mode de vie. Le traitement initial devrait être de nature non pharmacologique (restriction du sommeil, contrôle par le stimulus, méthodes de relaxation, aromathérapie, thérapie cognitive), mais l’état de fatigue et d’irritabilité du patient insomniaque lors de la consultation peut justifier la prescription de médicaments actifs à plus court terme : benzodiazépines à courte (lorazépam) ou très courte (triazolam) durée de vie, ou encore hypnotiques non benzodiazépiniques (zopiclone). Les antidépresseurs (amitriptyline) sont réservés au traitement du patient insomniaque en état dépressif.