Schizophrénie

DÉFINITION

Le terme schizophrénie recouvre un groupe d'affections chroniques, hétérogènes aux points de vue sémiologique et étiologique, caractérisées par des symptômes psychotiques évoluant vers une dissociation progressive de la personnalité (le terme, créé par Bleuler en 1911, signifie en effet « je divise » [gr. schizô] et « esprit » [gr. phrên]). Bien que de nombreuses hypothèses puissent paraître séduisantes, la physiopathologie de la schizophrénie demeure inconnue.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Aux États-Unis, les épisodes aigus de schizophrénie entraînent 300 000 hospitalisations par an, occupent 25% des lits en services hospitaliers et génèrent des coûts d'environ 33 milliards de dollars.
Prévalence - La schizophrénie atteint de 0.85 à 1% de la population mondiale. Le risque de développer la maladie dans sa vie est de 1 à 1.5%.
Âge au moment du diagnostic - La maladie débute le plus souvent en fin d'adolescence ou chez l'adulte jeune.
Sex-ratio - Il est de 1 environ.
Facteurs socio-économiques - Les classes socio-économiques moyennes ou élevées semblent les plus concernées par la maladie.
Principaux facteurs de risque - Ils sont au nombre de 3 : vulnérabilité génétique, agressions précoces lors du développement (Déficits alimentaires prénataux? Incompatibilité Rhésus?) et naissance pendant les mois d'hiver (Exposition au virus grippal au deuxième trimestre de grossesse?).

DONNÉES GÉNÉTIQUES

Arguments épidémiologiques
Ils mettent en évidence une composante génétique indiscutable à l'apparition de la schizophrénie, bien que celle-ci ne réponde pas à un modèle mendélien classique :

• si les deux parents sont atteints, le risque pour la descendance directe est de 40%;
• la concordance est de 50% chez les jumeaux monozygotes et de 10% chez les jumeaux dizygotes;
• la maladie présente un phénomène d'anticipation, qui se définit cliniquement par une aggravation progressive de la maladie au fil des générations;
• le risque de développer la maladie est de 10% pour les apparentés de premier degré et de 3% pour les apparentés de second degré (rappelons que ce risque est de 1% dans la population générale).

Facteurs de vulnérabilité génétique
Bien que les nombreuses études soient parfois discordantes, il en ressort tout de même qu'il existerait des régions de vulnérabilité sur les chromosomes 6, 8, 13 et 22. Par ailleurs, les gènes de la tyrosine hydroxylase et des récepteurs dopaminergiques D₃ et sérotoninergiques 2A participeraient comme gènes mineurs à cette vulnérabilité.

DONNÉES BIOLOGIQUES

L'hypothèse dopaminergique est encore aujourd'hui la mieux étayée, mais on s'oriente davantage vers un concept de dysrégulation du système dopaminergique que celui d'hyperdopaminergie. D'autres molécules se voient toutefois attribuer un certain rôle dans le déterminisme de la schizophrénie : sérotonine, glutamate, noradrénaline, acide gamma-amino-butyrique (GABA), histamine, neuropeptides (neurotensine, cholécystokinine, somatostatine, substance P, dynorphine A, neuropeptide Y, peptide YY, VIP, TRH, bombésine, endorphines, delta-sleep inducing peptide), neurotrophines (brain derived neutrophic factor), hormone de croissance, ACTH.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Le diagnostic de schizophrénie ne peut être posé avant d'avoir observé la présence de symptômes pendant au moins 6 mois. Par ailleurs, il n'existe aucun signe pathognomonique de l'affection.

Symptômes positifs versus négatifs - Les symptômes dits positifs incluent la désorganisation conceptuelle, les hallucinations (essentiellement auditives) et les idées délirantes. Les symptômes dits négatifs consistent en : perte de fonction, anhédonie (Absence de plaisir), restriction de l'expression émotionnelle, difficulté de concentration et repli social.

Formes cliniques - Il existe classiquement 4 formes cliniques de schizophrénie, mais des patients peuvent présenter des symptômes appartenant à plusieurs formes :

• la forme catatonique, avec modifications profondes de l'activité motrice, négativisme, écholalie (Impulsion morbide qui pousse certains malades mentaux à répéter comme un écho les paroles prononcées devant eux) et échopraxie;
• la forme paranoïde, avec système délirant spécifique;
• la forme désorganisée, avec désorganisation du discours et des comportements et caractère superficiel des affects;
• la forme résiduelle, avec sémiologie négative et absence d'idées délirantes, d'hallucinations et de troubles moteurs.

Examens complémentaires - Des études menées post-mortem ont mis à jour de nombreuses anomalies au niveau cérébral : dilatation de V3 et des ventricules latéraux, atrophie corticale, dilatations des sillons, diminution du nombre des neurones dans plusieurs régions de l'encéphale (amygdale, hippocampe, cortex préfrontal droit, thalamus), modification de l'asymétrie du planum temporal (Partie postérieure de la face supérieure du lobe temporal, visible après ablation de l’opercule frontopariétal) et diminution du métabolisme neuronal au niveau du thalamus et du cortex préfrontal. Certaines études prospectives ont par ailleurs retrouvé une diminution progressive du volume des hémisphères, des modifications de cellules hippocampiques, une diminution des neurones de la couche II avec augmentation des cellules pyramidales de la couche V du cortex préfrontal. Quoi qu'il en soit, on ne saurait à l'heure actuelle diagnostiquer une schizophrénie par des examens d'imagerie cérébrale.

Pronostic - Certaines caractéristiques sont considérées comme étant a priori de plus mauvais pronostics : formes à prédominance de symptômes négatifs, sexe masculin, comorbidité avec abus ou dépendance aux toxiques, formes déficitaires ou existence d'atrophie cérébrale visible en imagerie. Précisons par ailleurs qu'environ 10% des schizophrènes se suicident.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement de la schizophrénie repose sur plusieurs modalités : hospitalisation, chimiothérapie, électrochoc, psychothérapie, prise en charge sociale. Nous n'aborderons ici que le versant chimiothérapique.

Traitement médicamenteux - Il repose obligatoirement sur les neuroleptiques, soit conventionnels (meilleure efficacité sur l'agitation et l'anxiété en début de traitement), soit atypiques (meilleure tolérance permettant d'espérer une meilleure observance).

Modalités pratiques - Lors d'un épisode aigu, les neuroleptiques amènent 60% de rémission ou d'amélioration des symptômes dans un délai de 6 semaines. Ce traitement sera poursuivi pendant au moins 2 ans.

Lors des rechutes, qui surviennent en moyenne chez 21% des patients traités (0-49%), mais en moyenne chez 55% des patients sous placebo (30-100%), le traitement neuroleptique sera poursuivi au moins 5 ans.

Des associations médicamenteuses peuvent également se justifier dans certaines situations : neuroleptique + benzodiazépine en cas d'anxiété importante, neuroleptique + thymorégulateur en cas de manifestations dysthymiques.

EN RÉSUMÉ

La schizophrénie se caractérise par des symptômes psychotiques évoluant vers une dissociation progressive de la personnalité. Elle présente une certaine composante génétique (concordance de 50% chez les jumeaux monozygotes, risque de 10% pour les apparentés de premier degré) et on évoque des régions de vulnérabilité sur les chromosomes 6, 8, 13 et 22, ainsi qu'une intervention des gènes de la tyrosine hydroxylase et de récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques. Les données biologiques reposent toujours sur un dysfonctionnement du système dopaminergique, mais de nombreuses autres molécules semblent intervenir (sérotonine, noradrénaline, GABA, glutamate). L'affection débute le plus souvent chez l'adolescent ou l'adulte jeune. Les symptômes se subdivisent en positifs (hallucinations essentiellement auditives, idées délirantes) et négatifs (repli social, anhédonie), mais aucun n'est pathognomonique. Les facteurs de mauvais pronostic incluent le sexe masculin, les formes à prédominance de symptômes négatifs, la comorbidité avec dépendance aux toxiques et l'atrophie cérébrale sur les clichés d'imagerie. Le traitement médicamenteux de la schizophrénie passe obligatoirement par les neuroleptiques (soit conventionnels, soit atypiques, ces derniers étant habituellement mieux tolérés), poursuivi au moins 2 ans après un premier épisode aigu et au moins 5 ans après rechute.