Reflux gastro-oesophagien

 
 
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RAPPELS FONDAMENTAUX

L’oesophage abdominal mesure environ 2 cm (de diamètre) et s’ouvre dans l’estomac au niveau du cardia (orifice) qui se situe à environ 40 cm (longueur) des incisives. Plusieurs formations interviennent dans la constitution des barrières anti-reflux :

1)       L’angle aigu (angle de His) formé par le bord gauche de l’oesophage abdominal

2)       grosse tubérosité gastrique

3)       prolongement muqueux de cet angle (valvule de Gubarow)

4)       sphincter inférieur de l’oesophage (formé de fibres musculaires lisses issues de la musculeuse gastrique)

DÉFINITION

Le reflux gastro-oesophagien est un reflux pathologique d'une partie du contenu gastrique (ou même intestinal) dans l'oesophage. Toutes formes confondues, il atteindrait près de 20% de la population (36% au moins une fois par mois, 7% sur une base quotidienne).

 

 

ÉTIOLOGIES

Relaxations transitoires inappropriées du sphincter inférieur de l'oesophage - Le sphincter inférieur de l'oesophage s'ouvre normalement après la déglutition. Ses relaxations transitoires inappropriées se produisent sans qu'il y ait eu déglutition et elles durent de 10 à 45 secondes. Ce phénomène semble être le principal mécanisme expliquant le reflux gastro-oesophagien.

Hernies hiatales - Ce sont des protrusions (avancement anormal) intermittentes ou permanentes d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers l'hiatus oesophagien du diaphragme. Il en existe deux types : les hernies par glissement et les hernies par roulement. Les hernies
hiatales
par glissement, qui sont les plus fréquentes (95% des hernies hiatales), se définissent par le passage de 1) l'oesophage abdominal, du 2) cardia et de la 3) grosse tubérosité gastrique dans le médiastin (cavité entre les poumons). Lors d'une hernie hiatale par roulement (ou para-oesophagienne), seule la grosse tubérosité gastrique se retrouve dans le thorax. De ces deux types de hernies hiatales, seules les hernies par glissement entraînent un reflux gastro-oesophagien.

Malpositions cardiotubérositaires - Il s'agit en pratique de hernies hiatales par glissement incomplètes, puisque seuls l'oesophage abdominal et le cardia se retrouvent dans le médiastin.

Séquelles chirurgicales - Certaines chirurgies d'exérèse sont sources de reflux gastro-oesophagien, car elles ont mobilisé la région oesocardiale (
gastrectomie polaire
supérieure ou gastrectomie totale).

Autres - Toute élévation de pression intra-abdominale peut être source de reflux : grossesse, obésité,
ascite (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale), toux, ceinture trop serrée. Par ailleurs, l'éradication d'Helicobacter pylori pour le traitement des ulcères gastroduodénaux semble avoir pour effet secondaire de favoriser le reflux.

 

SIGNES CLINIQUES

Forme typique - Le reflux gastro-oesophagien est principalement caractérisé par un pyrosis (Sensation de brûlure qui part de l’épigastre, remonte l’oesophage jusqu’à la gorge et s’accompagne d’éructations et de renvois d’un liquide acide et brûlant), volontiers postural (patient en décubitus (attitude du corps reposant sur un plan horizontal) ou penché en avant, « signe du lacet ») et postprandial (1 à 2 heures après le repas, surtout en cas de repas copieux, épicé, gras et bien arrosé).

On peut également observer des régurgitations (que l'on distingue des vomissements par l'absence de nausée et d'effort), une
épigastralgie (douleur) à irradiation ascendante, une dysphagie, une odynophagie
ou des éructations.
L'apparition d'une dysphagie doit faire craindre une
sténose
(rétrécissement) peptique.

Formes atypiques - Elles peuvent faire évoquer à tort une pathologie non gastroentérologique :

  • manifestations cardiaques : tableau de douleurs thoraciques pseudo-angineuses évoquant une ischémie (anémie locale) myocardique; bradycardie (diminution de la fréquence cardiaque) chez l'enfant;
  • manifestations pulmonaires : asthme, toux persistante chronique, fibrose pulmonaire, pneumonie, bronchite chronique;
  • manifestations otorhinolaryngologiques : paresthésies pharyngées (anomalie de perception des sensations, ou sensations variées survenant sans cause apparente (fourmillements, picotements, etc.), dysphonie, pharyngite, otite, sinusite, cancer du larynx;
  • autres manifestations : érosions dentaires, apnée du sommeil.

 

COMPLICATIONS

La principale complication du reflux gastro-oesophagien est l'oesophagite peptique, dont la relation avec l'adénocarcinome oesophagien est bien documentée. Cette oesophagite traduit l'effet du contenu gastrique (acide chlorhydrique, pepsine, enzymes pancréatiques et acides biliaires) sur une muqueuse non protégée contre ces substances. Les lésions sont d'importance variable (érosion, ulcération, sténose) et peuvent entraîner la transformation de l'épithélium du bas oesophage en épithélium glandulaire de type gastrique qui sera susceptible de s'ulcérer (ulcère de Barrett) et d'évoluer dans 1% des cas vers une dysplasie puis un adénocarcinome de l'oesophage.

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Mesures hygiénodiététiques - Elles doivent toujours être mises en oeuvre en première intention :

  • surélever la tête du lit (4 à 6 pouces);
  • éviter les repas tardifs (2 heures avant le coucher, car on sait que la vidange gastrique est ralentie chez ces patients);
  • éviter les aliments qui diminuent le tonus du sphincter inférieur de l'oesophage (chocolat, menthe, graisses, alcool, café, thé, jus d'orange) ainsi que, dans la mesure du possible, les médicaments qui ont le même effet (dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, anticholinergiques);
  • éviter l'ingestion de grandes quantités de liquide au cours des repas;
  • arrêter de fumer (le tabagisme passif peut en outre entraîner un reflux gastro-oesophagien chez l'enfant).

Traitement médicamenteux - Il peut faire appel aux :

1)       protecteurs muqueux (sucralfate)

2)       prokinétiques (métochlopramide, dompéridone)

3)       antagonistes des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine, nizatidine, famotidine)

4)       inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, esoméprazole, lansoprazole, pantoprazole).

Traitements chirurgicaux et endoscopiques

La fundoplicature (qui consiste à entourer le bas oesophage avec la grosse tubérosité gastrique) donne des résultats satisfaisants dans 95% des cas.

L'injection endoscopique d'un polymère dans le sphincter inférieur de l'oesophage s'est également montrée efficace chez des patients souffrant de reflux non compliqué.

 

EN RÉSUMÉ

Le reflux gastro-oesophagien est un reflux pathologique de liquide gastrique dans l'oesophage. Il est le plus souvent causé par des relaxations transitoires inappropriées du sphincter inférieur de l'oesophage ou par une hernie hiatale par glissement. Dans sa forme typique, il se caractérise par un pyrosis surtout postural et postprandial. Les formes atypiques peuvent égarer le diagnostic en l'orientant vers d'autres pathologies : douleur thoracique pseudo-angineuse, asthme, affections otorhinolaryngologiques. La complication principale du reflux gastro-oesophagien est l'oesophagite peptique avec son potentiel évolutif vers l'adénocarcinome oesophagien. Le traitement des formes non compliquées associe des médicaments (protecteurs muqueux, prokinétiques, antagonistes des récepteurs H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) à des règles hygiénodiététiques (suppression du café, de l'alcool, du tabac, de la menthe, du jus d'orange, des graisses et du chocolat; surélévation de la tête du lit). Les traitements chirurgicaux (fundoplicature) sont réservés à des cas particuliers.

© 2008