Ostéoporose

RAPPELS FONDAMENTAUX

La masse osseuse corporelle est la résultante de la formation d'os nouveau par les ostéoblastes et de la résorption de l'os ancien par les ostéoclastes. Chaque année, de 3 à 25% du squelette est ainsi renouvelé. Le pic de masse osseuse est atteint chez la femme en fin d'adolescence, chez l'homme, dans la trentaine. Au-delà apparaît un plateau (équilibre entre construction et destruction osseuses), puis l'activité ostéoclastique devient prédominante avec l'âge.

DÉFINITION

L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux entraînant une plus grande fragilité osseuse et, par voie de conséquence, une augmentation du risque fracturaire.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique. Le taux de mortalité lié aux fractures ostéoporotiques est supérieur aux taux de mortalité combinés du cancer du sein et du cancer de l'ovaire. Le risque fracturaire est de 50% chez la femme (20% chez l'homme) et 1 femme sur 5 (1 homme sur 3) décède dans l'année qui suit une fracture due à l'ostéoporose.

Incidence - Elle est de 25% chez la femme de 60 à 75 ans et de 50% au-delà de 75 ans.
Prévalence - On estime à 1,4 millions le nombre de Canadiens atteints actuellement.
Sex-ratio - L'homme est lui aussi atteint d'ostéoporose, mais en moindre proportion : au-delà de 50 ans, le sex-ratio est en moyenne de 2 femmes pour 1 homme.

CLASSIFICATION

Hormis celles qui accompagnent une autre maladie (hypogonadisme, malabsorption, épilepsie, etc.), il existe trois types d'ostéoporose :

• l'ostéoporose idiopathique, qui atteint l'enfant ou l'adulte jeune des deux sexes;
• l'ostéoporose de type I, qui atteint la femme ménopausée de 51 à 75 ans et dont les fractures vertébrales et radiales (fracture de Colles (Fracture de l'épiphyse distale du radius (synonyme de fracture de Pouteau)) sont les plus caractéristiques;
• l'ostéoporose de type II, qui atteint hommes et femmes au-delà de 70 ans et au cours de laquelle on observe principalement des fractures du col fémoral, du bassin, du tibia ou de l'épiphyse proximale de l'humérus.

FACTEURS DE RISQUE

Ils sont nombreux et nous les diviserons en deux catégories : les facteurs modifiables d'une part (c'est-à-dire ceux sur lesquels la personne peut intervenir, en changeant ses habitudes hygiénodiététiques par exemple) et les facteurs non modifiables d'autre part. Certains facteurs de risque pourraient toutefois se situer à cheval sur les deux catégories.

SIGNES CLINIQUES

Une ostéoporose non compliquée ne génère aucune manifestation clinique. Elle ne devient symptomatique que lorsque des complications (fractures) surviennent.

Bien qu'elles puissent affecter n'importe quelle portion du squelette, les fractures siègent dans la moitié des cas sur la colonne vertébrale (fractures par compression à partir de T8 et au-dessous), dans un quart des cas sur le col fémoral et dans environ un quart des cas sur l'extrémité distale de l'avant-bras (fracture de Colles).

Les fractures vertébrales étagées donnent naissance à une hypercyphose thoracique, compensée par une hyperlordose cervicale, expliquant en partie la diminution de taille avec l'âge.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Radiographie - Elle n'est que de peu d'intérêt, car les modifications de densité minérale osseuse (DMO) n'apparaissent qu'à partir de 30% de perte. Au niveau des corps vertébraux, on note une augmentation de striation verticale due à la disparition préférentielle des travées horizontales.
Ostéodensitométrie - L'ostéodensitométrie par absorptiométrie double énergie à rayons X (DXA) mesure la DMO au niveau de la colonne vertébrale et du col fémoral. Cette DMO est comparée à celle de l'adulte jeune et le diagnostic se base sur le nombre d'écarts-types entre les deux.

Échographie du talon - Cette méthode a l'avantage d'être simple, mais il faut préciser que le processus ostéoporotique n'est uniforme dans le squelette que vers l'âge de 70 ans. Avant cet âge, l'examen présente donc des faux-négatifs.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Agents anti-résorptions - Ce sont essentiellement l'oestrogénothérapie de substitution, la calcitonine, les diphosphonates, la parathormone et le calcium avec la vitamine D :

• hormonothérapie de substitution : après 5 années d'utilisation, elle réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 80% et celui des autres fractures de 25%. Elle augmente la DMO jusqu'à 5,9%;
• calcitonine : elle diminue le risque fracturaire de 39%;
• diphosphonates : étidronate (augmente la DMO de 4 à 5,3% et diminue le risque de fracture vertébrale de 53%), alendronate (augmente la DMO de 8,8% au niveau de la colonne vertébrale, de 5,9% au niveau du col fémoral et diminue le risque fracturaire de 48% au niveau de la colonne, de 51% au niveau de la hanche et de 48% au niveau du radius) et le risédronate;
• parathormone : bien que favorisant la résorption osseuse, elle peut avoir un effet anabolisant (augmente la DMO de la colonne lombale de 13%, diminue le risque de fracture vertébrale de 20%);
• calcium et vitamine D : les deux doivent être associés, car la vitamine D seule n'a que peu d'effets (calcium : 1500 mg/j si carence oestrogénique, 1000 mg/j si oestrogénothérapie de substitution; vitamine D : 800 UI/j).

Agents favorisant la formation osseuse - C'est essentiellement le fluor qui augmente la DMO, mais il ne semble pas réduire le risque fracturaire.
Prévention non médicamenteuse - Elle comporte l'exercice physique (3 fois 30 minutes par semaine), la diminution de la consommation d'alcool, la suppression du tabac, la limitation de consommation de protéines d'origine animale et la diminution du sodium et de la caféine (car ceux-ci augmentent l'excrétion urinaire du calcium).

EN RÉSUMÉ

L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux entraînant une plus grande fragilité osseuse et, par voie de conséquence, une augmentation du risque fracturaire. Elle atteint principalement la femme en post-ménopause. Ses facteurs de risque sont nombreux : sédentarité ou excès d'exercice physique, alcoolisme, tabagisme, certains médicaments (corticoïdes, héparine), faible apport calcique, certaines endocrinopathies (diabète), antécédents familiaux, ménopause précoce. Une ostéoporose non compliquée est cliniquement asymptomatique. Les complications sont de nature fracturaire (essentiellement colonne vertébrale à partir de T8 et au-dessous, col fémoral et fracture de Colles). Les examens complémentaires incluent la radiographie (bien que de peu d'intérêt, car les modifications de la DMO n'apparaissent qu'à partir de 30% de perte), l'ostéodensitométrie par absorptiométrie double énergie à rayons X ou MA (ostéoporose à partir de -2.5 écarts-types) et l'échographie du talon (bien que présentant de nombreux faux-négatifs avant l'âge de 70 ans). Le traitement repose sur les agents anti-résorptions (hormonothérapie de substitution, calcitonine, diphosphonates, parathormone, calcium et vitamine D), les agents favorisant la formation osseuse (fluor) et des mesures hygiénodiététiques (suppression du tabac, diminution de l'alcool, du café et du sodium, exercice physique régulier et limitation de consommation de protéines d'origine animale).