Cancer de l'endomètre

RAPPELS FONDAMENTAUX

La paroi utérine est constituée de trois couches : une tunique externe ou périmètre; une tunique moyenne ou myomètre, de nature musculaire lisse, et une tunique interne, la muqueuse utérine ou endomètre.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Âge au moment du diagnostic - 75% des diagnostics de cancer de l'endomètre sont posés chez des femmes ménopausées, 25% chez des femmes en préménopause. L'âge moyen lors du diagnostic est aux alentours de 52 ans, mais 1 cas sur 20 est découvert avant l'âge de 40 ans.
Facteurs ethniques - L'incidence est 65% plus élevée chez les femmes de race blanche que chez celles de race noire (respectivement 22.4 et 13.6/100 000). Par ailleurs, le cancer de l'endomètre est rare en Asie.
Facteurs socio-économiques - La maladie s'observe davantage dans les milieux socio-économiques élevés.

FACTEURS DE RISQUE

Ils sont dominés par l'exposition prolongée aux oestrogènes qui, stimulant de manière continue l'endomètre, peuvent conduire à une hyperplasie endométriale. Cette hyperplasie, lorsqu'elle renferme des atypies cellulaires, présente un risque de 23 à 29% de donner naissance à un cancer de l'endomètre dans les 10 ans.
Obésité - C'est un facteur de risque majeur, proportionnel au poids (le risque est multiplié par 2 à 20 selon l'importance de l'obésité).
Hormonothérapie oestrogénique - Le risque est corrélé à la dose et à la durée.
Précocité des ménarches et apparition tardive de la ménopause - Celle-ci est encore plus importante que celle-là (risque multiplié par 2.4 pour une ménopause survenant au-delà de 52 ans versus avant 49 ans).
Nulliparité (Désigne le fait de ne pas avoir eu d’enfant)- Elle multiplie le risque par 3 en moyenne.
Autres facteurs de risque –

1)       L'hypertension artérielle,

2)       diabète (risque multiplié par 2.7),

3)       maladie des ovaires polykystiques,

4)       cancer colorectal héréditaire sans polypose,

5)       prise de tamoxifène (médicament actif dans certains cancers du sein).

FACTEURS PROTECTEURS

Ils sont bien entendu moins nombreux : la

1)       progestérone,

2)       tabagisme (essentiellement chez la femme ménopausée),

3)       activité physique,

4)       peut-être l'acide ascorbique et le bêtacarotène*.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La plupart des cancers de l'endomètre sont des adénocarcinomes (80% des cas) qui métastasent vers le poumon, le foie et le squelette. Les principaux autres types sont les carcinomes séropapillaire, à cellules claires et mucineux.

SIGNES CLINIQUES

Les métrorragies postménopausiques sont le signe d'appel le plus fréquent (80% des cas) : elles révèlent un cancer de l'endomètre chez 9% des femmes de 50 ans, mais chez 60% des femmes de 80 ans et plus. Il existe également des leucorrhées dans 10% des cas, mais ce signe n'a rien de spécifique.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Ils comportent l'échographie vaginale (chez la femme ménopausée, non asiatique, sans traitement substitutif ni tamoxifène, l'épaisseur de l'endomètre sain ne doit pas dépasser 5 mm), la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie (en premier), la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie.
Chirurgie - L'hystérectomie plus ou moins élargie est le traitement de première intention s'il est techniquement réalisable, ce qui est le cas chez la plupart des patientes (au moins 80% des cas).
Radiothérapie, soit externe, soit sous forme de curiethérapie - Elle peut être exclusive (si risque opératoire majeur), pré-opératoire ou post-opératoire (elle réduit alors le risque de rechute au niveau de la suture vaginale, mais ne semble pas modifier la survie).
Chimiothérapie - Elle n'a que peu d'efficacité. Ses indications se limitent aux formes trop avancées, métastatiques ou récidivantes, ainsi qu'au traitement adjuvant (Se dit d’une thérapeutique d’appoint) des cancers de type séropapillaire.
Hormonothérapie - Les progestatifs de synthèse ou les anti-oestrogènes peuvent être indiqués dans deux situations extrêmes : traitement palliatif d'une part, traitement des formes débutantes d'autre part (avec pour conditions le type adénocarcinome, l'absence d'atteinte myométriale et ganglionnaire et le désir de grossesse ultérieure).

Les taux moyens de survie à 5 ans en fonction du stade de la tumeur sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

EN RÉSUMÉ

Le cancer de l'endomètre est diagnostiqué dans les 3/4 des cas chez la femme en post-ménopause. La maladie présente de nombreux facteurs de risque (obésité, hormonothérapie oestrogénique, ménarches précoces, ménopause tardive, nulliparité, hypertension artérielle, diabète, maladie des ovaires polykystiques, traitement par tamoxifène, cancer colorectal héréditaire sans polypose), mais aussi quelques facteurs protecteurs (tabagisme, activité physique et peut-être l'acide ascorbique et le bêtacarotène). Ce cancer est le plus souvent un adénocarcinome dont l'extension au-delà du petit bassin (ou à la vessie ou au rectum) caractérise un stade IV. Les signes cliniques se résument souvent à des métrorragies post-ménopausiques. Le traitement, chaque fois que possible, doit être chirurgical (hystérectomie plus ou moins élargie), les autres options étant la radiothérapie (externe ou de type curiethérapie), la chimiothérapie (peu efficace, à visée surtout palliative) et l'hormonothérapie (soit palliative, soit dans certaines formes débutantes de la maladie). Le taux de survie à 5 ans varie d'environ 90% (si stade I, c'est-à-dire confinée au corps utérin) à 9% (si stade IV).